Нормы пожарной безопасности НПБ 169-2001 "Техника пожарная. Самоспасатели изолирующие для защиты органов дыхания и зрения людей при эвакуации из помещений во время пожара. Общие технические требования. Методы испытаний" (утв. приказом ГУГПС МВД России от стр. 13

(подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 5

(обязательное)

Протокол N ___

испытания самоспасателя с химически связанным

кислородом на человеке

_________________________________________________________________________

(наименование организации, проводившей испытания, подразделение)

_________________________________________________________________________

(место проведения испытания, организация, подразделение, город, дата)

1. Общие сведения о самоспасателе

1.1. Наименование самоспасателя и его обозначение __________________

1.2. Изготовитель __________________________

1.3. Обозначение нормативного документа, в соответствии с которым

изготовлен самоспасатель ______

1.4. Номер самоспасателя __________________________

1.5. Дата изготовления ____________________________

2. Условия испытаний

2.1. Температура окружающей среды, °С _______________________

2.2. Относительная влажность, % _____________________________

3. Данные об испытателе-добровольце

3.1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

3.2. Возраст, лет _____________________________

3.3. Рост _________________________

+-----------------------------------------------------+-----------------+
| До испытания | После испытания |
+-----------------------------------------------------+-----------------+
|3.4. Масса, кг | |
+-----------------------------------------------------+-----------------+
|3.5. Температура тела, °С | |
+-----------------------------------------------------+-----------------+
|3.6. Частота пульса, мин(-1) | |
+-----------------------------------------------------+-----------------+
|3.7. Жизненная емкость легких, л | |
+-----------------------------------------------------+-----------------+
|3.8. Артериальное давление, мм рт. ст | |
+-----------------------------------------------------+-----------------+

+-----------------------------------------------------+-----------------+

4. Запись наблюдений в процессе испытания

+-------+-------+--------------+---------------+----------------+-------+
| Время | Вид |Режим работы, | Сопротивление | Объемная доля |Частота|
| от |упраж- | мин | дыханию, Па | газа во |пульса,|
|начала | нения | | | вдыхаемом |мин(-1)|
|опыта, | | | | воздухе, % | |
| мин | | | | | |
| | +------+-------+-------+-------+-------+--------+ |
| | |работа| отдых | на | на | СО2 | О2 | |
| | | | | вдохе |выдохе | | | |
+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+
| | | | | | | | | |
+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+
| | | | | | | | | |
+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+
| | | | | | | | | |
+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+
| | | | | | | | | |
+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+

+-------+-------+--------------+---------------+----------------+-------+

Испытатель _________________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный за испытание ___________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)