ar-net.ru (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 3
к приказу МНС РФ
от 2 декабря 1999 г. N АП-3-08/379
Специальная декларация об источниках и размерах средств, израсходованных на приобретение имущества
Раздел 1. Сведения о декларанте
1.1. Фамилия _______________________________________________________
Имя _____________________________ Отчество _________________________
1.2. ИНН _________________ 1.3. Код налогового органа ______________
1.4. Вид документа, удостоверяющего личность _______________________
серия, номер _________________ дата выдачи ______________________________
1.5. Дата рождения _________________________________________________
1.6. Адрес постоянного места жительства ____________________________
(индекс, код региона,
_________________________________________________________________________
республика, край, область, округ,
_________________________________________________________________________
город, населенный пункт
_________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)
1.7. Контактный телефон
а) домашний ( _______ ) б) служебный ( _________ )
Раздел 2. Сведения об приобретенном имуществе
+--------------------------+---------------------------+----------------+
|Наименование и местонахож-|Дата приобретения имущества|Стоимость приоб-|
|дение имущества (местона-| |ретения (руб.) |
|хождение указывается толь-| | |
|ко для объектов недвижимо-| | |
|го имущества) | | |
+--------------------------+---------------------------+----------------+
| 1 | 2 | 3 |
+--------------------------+---------------------------+----------------+
| | | |
+--------------------------+---------------------------+----------------+
| | | |
+--------------------------+---------------------------+----------------+
| | | |
+--------------------------+---------------------------+----------------+
Раздел 3. Сведения об источниках средств, израсходованных на приобретение имущества*
+----+---------------------+--------------+---------------------+-------+
| N |Наименование и место-|Период получе-|Вид средств (з/п,|Сумма |
|п/п |нахождение источника |ния средств |вознаграждение, нас-|(руб.) |
| | | |ледство, продажа иму-| |
| | | |щества и др.) | |
+----+---------------------+--------------+---------------------+-------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+----+---------------------+--------------+---------------------+-------+
| | | | | |
+----+---------------------+--------------+---------------------+-------+
| | | | | |
+----+---------------------+--------------+---------------------+-------+
| | | | | |
+----+---------------------+--------------+---------------------+-------+
| Итого |
+-----------------------------------------------------------------------+
Специальная декларация представлена с приложением подтверждающих
документов или их копий на _________ листах. Правильность сведений,
указанных мною в декларации, подтверждаю
" ___ " _____________________ ___ г. ____________________________
(дата составления) (подпись декларанта)
Специальная декларация с приложением подтверждающих документов или
их копий на ____ листах принята налоговым органом к рассмотрению
" ___ " _____________________ ___ г. ____________________________
(дата принятия) (подпись работника
налогового органа)
-----------------------------
* Если при заполнении раздела 3 недостаточно места для отражения всех источников, следует заполнить приложение.