органа, уполномоченного высшим исполнительным
органом государственной власти субъекта
Российской Федерации _________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Исполнитель ____________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________________________
(телефон)
"__" ________________ 20___ г.