ar-net.ru поселок и т.п.) _________________________________________________________
Место аварии (производство, участок, цех и т.п.) ________________________
_________________________________________________________________________
Обстоятельства аварии и ее последствия (в т.ч. травмирования) ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Организации, принявшие участие в ликвидации аварийной ситуации __________
_________________________________________________________________________
Обобщенные причины аварии (заполняется по результатам расследования)
+-+
технические (необходимую информацию отметить знаком |Х|)
+-+
+-+
+-+ неисправность технических +-+ несовершенство или ошибки
+-+ средств +-+ проектных решений
+-+ неисправность технических +-+ несовершенство или ошибки
+-+ несовершенство технических +-+ умышленная порча или вывод из
+-+ средств +-+ действия технических средств
+-+ несовершенство технических +-+ умышленная порча или вывод из
+-+ несовершенство технологий +-+ незапланированное внезапное
+-+ производства +-+ прекращение подачи
+-+ несовершенство технологий +-+ незапланированное внезапное
энергоресурсов
+-+
организационные (необходимую информацию отметить знаком |Х|)
+-+ +-+
+-+
+-+ низкий уровень знаний, недисциплинированность исполнителей работ,
+-+
+-+ низкий уровень управления производством работ
+-+
+-+ недостатки нормативного регулирования безопасности (несовершенство
+-+ нормативно-технической документации, просроченные инструкцииЮ их
+-+ недостатки нормативного регулирования безопасности (несовершенство
отсутствие и т.д.)
Передал (а): Фамилия, И.О., должность, телефон,
подпись _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Принял (а): Фамилия, И.О., должность,
подпись _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата и время (московское) приема ________________________________________
Причина задержки в сроках передачи информации (указать при задержке более
24 час.) ________________________________________________________________
Дополнение к приложению 2
форма N 1
+-----------------------------------------------------------------------+
| Информация по аварии на объекте магистрального трубопровода опасной |
| жидкости и газа |
|1. Наименование владельца объекта .....................................|
|2. Наименование объекта, км по трассе .................................|
|3. Информация по трубопроводу: |
|3.1. Диаметр (мм) .....................................................|
|3.2. Толщина стенки (мм)...............................................|
|3.3. Марка стали ..................................................... |
|3.4. Год ввода в эксплуатацию .........................................|
|3.5. Максимально разрешенное рабочее давление (МПа) ...................|
|3.6. Давление в момент аварии .........................................|
|4. Характер аварии ....................................................|
|5. Перерыв в работе (дата, время) .....................................|
|6. Воздействие на потребителя .........................................|
|7. Описание последствий, возможная причина ............................|
|8. Вид ремонта ............. Начало ........... Окончание .............|
|9. Номер служебного телефона лица, сообщившего об аварии ..............|
|Примечание: при необходимости приложить к форме дополнительные листы |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
Дополнение к приложению 2
форма N 2
+-----------------------------------------------------------------------+
| Дополнительная информация по аварии на объекте трубопровода опасной |
| жидкости |
|1. Вид жидкости |
|1.1. Наименование .....................................................|
|1.2. Химическое название (формула) ....................................|
|2. Объем утечки*** (куб.м.) .........................................|
|3. Продолжительность истечения до ликвидации (ч.) ...................|
|4. Если утечка не устранена то указать: |
|4.1. Ожидаемый объем утечки до ее устранения (куб.м.) .................|
|4.2. Время до устранения утечки (ч.) ..................................|
|5. Характеристика места утечки (указать бетон/твердые покрытия; |
| гравий/песок; пастбище и т.д.) ...................................|
|6. Последствия утечки (указать последствия): |
|6.1. Попадание в водоток ..............................................|
|6.2. Впитывание в грунт ...............................................|
|6.3. Попадание в водоносный горизонт ..................................|
|7. Удалось ли полностью убрать загрязнения утечкой ..................|
|8. Предпринятые или предпринимаемые меры по ликвидации загрязнений: |
|8.1. Метод очистки ....................................................|
|8.2. Дата окончания очистки ...........................................|
|8.3. Привлекаемый подрядчик (указать) .................................|
|8.4. Применяемые методы хранения собранной жидкости ...................|
|9. Погодные условия .................................................|
|10. Метод и обстоятельства обнаружения утечки ........................|
|11. Ближайший водоем .................................................|
|12. Расстояние до водоема (км) .......................................|
|Примечание: при необходимости приложить к форме дополнительные листы |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
_____________________
* Об авариях на магистральных трубопроводах оперативное сообщение
передается в соответствии с настоящей формой, а также прилагаемых
дополнениях по форме 1, 2
** Отражается количество пострадавших, из них погибших
*** Утечка - неконтролируемое истечение из трубопровода опасной