ar-net.ru Предприятие
Цех
Утверждаю*
________________________
должность, Ф.И.О.
________________________
подпись
"___ " __________19__ г.
Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) ___________________________________________________
должность руководителя работ (ответственного
_________________________________________________________________________
за проведение работ) Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ_____________________________________________
указывается характер и содержание
_________________________________________________________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ__________________________________________
отделение, участок, установка,
_________________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)
(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)
+-----+--------------------------------+----------------+------------------+-----------------------+
| N | Ф.И.О | Выполняемая | Квалификация | С условиями работы |
| п/п | | функция |(разряд группа по |ознакомлен, инструктаж |
| | | | электро- | получил |
| | | | безопасности) +-----------+-----------+
| | | | | Подпись | Дата |
+-----+--------------------------------+----------------+------------------+-----------+-----------+
| 1. |Производитель работ| | | | |
| |(ответственный, старший| | | | |
| |исполнитель, бригадир) | | | | |
+-----+--------------------------------+----------------+------------------+-----------+-----------+
| 2 | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
+-----+--------------------------------+----------------+------------------+-----------+-----------+
+-----+--------------------------------+----------------+------------------+-----------------------+
5. Планируемое время проведения работ:
Начало____время_____дата
Окончание____время_____дата
6. Меры по обеспечению безопасности________________________________
указываются организационные
_________________________________________________________________________
и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к
_________________________________________________________________________
проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства
_________________________________________________________________________
коллективной и индивидуальной защиты, режим работы
7. Требуемые приложения ___________________________________________
наименование схем, эскизов,
_________________________________________________________________________
анализов, ППР и т.п.
8. Особые условия__________________________________________________
в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении
_________________________________________________________________________
работ
9. Наряд выдал_____________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата
10. Согласовано:
со службами (техники ________________________________________