ar-net.ru безопасности, пожарной название службы, Ф.И.О. ответственного,
охраны, ГСС (ВГСЧ), ________________________________________
механической, подпись, дата
энергетической и др.
при необходимости.)
с взаимосвязанными ________________________________________
цехами, участками, цех, участок, Ф.И.О. ответственного,
владельцем ЛЭП ________________________________________
и др. подпись, дата
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку _________________________________
объекта должность, Ф.И.О., подпись,
_________________________________
дата, время
Руководитель работ _________________________________
должность, Ф.И.0., подпись,
_________________________________
дата, время
12. выполнению работ допускаю: _________________________________
должность, Ф.И.0., подпись,
_________________________________
дата, время
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
+--------+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| Дата | Меры безопасности по п. 6 выполнены |
| +---------------------------------------------------------+-------------------------------+
| | Начало работы | Окончание |
| +----------------------+--------------------+-------------+----------------+--------------+
| | Время (ч, мин) |Подпись допускающего| Подпись | Время (ч, мин) | Подпись |
| | | к работе |руководителя | | руководителя |
| | | | работ | | работ |
+--------+----------------------+--------------------+-------------+----------------+--------------+
+--------+-----------------------------------------------------------------------------------------+
14. Наряд-допуск продлен до _______________________________________
дата, время, подпись выдавшего
_________________________________________________________________________
наряд, Ф.И.О., должность
15. Продление наряда-допуска согласованно (в соответствии с п. 10)
_________________________________________________________________________
название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата
16. К выполнению работ на период продления допускаю________________
_________________________________________________________________________
должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
17. Изменение состава бригады исполнителей
+------------------------------------------------+------------------------------------+------------+
| Введен в состав бригады | Выведен из состава бригады | Руководи- |
+------+------------+-------------+-------+------+-----+--------+---------------------+ тель работ |
| ФИО |С условиями |Квалификация,|выпол- |Дата, | ФИО | Дата, | Выполняемая функция | (подпись) |
| | работы | разряд, |няемая |время | | время | | |
| |ознакомлен, | группа |функция| | | | | |
| |проинструк- | | | | | | | |
| | тирован | | | | | | | |
| | (подпись) | | | | | | | |
+------+------------+-------------+-------+------+-----+--------+---------------------+------------+
| | | | | | | | | |
+------+------------+-------------+-------+------+-----+--------+---------------------+------------+
| | | | | | | | | |
+------+------------+-------------+-------+------+-----+--------+---------------------+------------+
+------------------------------------------------+------------------------------------+------------+
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск
закрыт___________________________________________________________________
руководитель работ, подпись, дата, время
_________________________________________________________________________
начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
_________________________________________________________________________
Ф.И.0., подпись, дата, время
------------------------------
* Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.