Приказ МВЭС РФ от 18 марта 1997 г. N 144 "Об утверждении правил оформления заявления и выдачи экспортных и импортных лицензий" стр. 4

+------------------------------+----------------------------------------+
|1. Заявление на | 2. Заявляемый срок до XX.XX.XX |
|лицензию N XXXX | действия лицензии |
+------------------------------+----------------------------------------+
|3. Тип заявляемой лицензии | 4. Контракт (договор) от XX.XX.XX |
+-------------+----------------+ |
|генеральная /|экспорт / | N XXXXXXXX / XXXXXXXXXXXXXXXXXX |
|разовая |импорт | |
| | | Срок действия до XX.XX.XX |
+-------------+----------------+----------------------------------------+
|5. Заявитель и |XXXXXXXX | 6. Покупатель / Продавец |XXXXXXXX |
|его адрес | и его адрес |
| | |
|Идентификационный | |
| N XXXXXXXXXXXX| |
+------------------------------+----------------------------------------+
|7. Изготовитель / |XXXXXXXX | 8. Страна Покупателя / |XXX |
|потребитель, | Продавца |
|его адрес +----------------------------------------+
| | Условия поставки |XXX |
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
|10. Владелец квоты |XXXXXXXX | 11. Характер сделки |XX |
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
|12. Страна назначения |XXX | 13. Условия платежа |XX |
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
|14. Страна происхождения |XXX | 15. Валюта контракта |XXX |
| | |
+------------------------------+----------------------------------------+
|16. Основание для запроса | 17. Банк заявителя, его|XXXXXXXX |
|лицензии | адрес, номер счета |
| | |
| | |
+------------------------------+--------+-------------+-----------------+
|18. Наименование и |19. Код |20. Ед. изм. |21. Кол-во |
|характеристика товара |ТН ВЭД | | |
| | | | |
| +--------+-----+-------+-----------------+
| |22. Фактурная |23. Статистическая |
| |стоимость |стоимость |
| | | |
+------------------------------+-----+--------+-------------------------+
|24. Дополнительная информация | 25. Таможня |XXXXX |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------+-----+----------------------------------+
|26. "Согласовано" | 27. Заявитель |
| | |
|N | Ф.И.О. |
| | |
|Ф.И.О | Должность |
| | |
|Должность | Телефон - |
| | |
|Подпись и Дата XX.XX.XX| Подпись и Дата XX.XX.XX |
|печать | печать |
+------------------------------+----------------------------------------+
Приложение 3
к Правилам
+--------------------------------+--------------------------------------+
|1. Лицензия N XXXXXXXXXXX |2. Срок действия до XX.XX.XX |
| |лицензии |
+-----------------------------+--+--------------------------------------+
| 3. Тип лицензии |4. Контракт (договор) от XX.XX.XX |
+--------------+--------------+ |
|генеральная / |экспорт / |N XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
|разовая |импорт | |
| | | Срок действия до XX.XX.XX |
+--------------+--------------+--+--------------------------------------+
|5. Заявитель и |XXXXXXXX |6. Покупатель / Продавец|ХХХХХХХХ |
|его адрес |и его адрес |
| | |
|Идентификационный | |
| N XXXXXXXXXXXX | |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|7. Страна назначения |XXX |8. Страна Покупателя / |XXX |
| |Продавца |
| | |
| | |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|9. Характер сделки |XX |10. Валюта контракта |XXX |
| | |
+--------------------------------+--------------------------------------+
|11. Основание для выдачи |
|лицензии |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------+--------+-------------+----------------+
|12. Наименование и |13. Код |14. Ед. изм. |15. Кол-во |
|характеристика товара |ТН ВЭД | | |
| | | | |
| +--------+-----+-------+----------------+
| |16. Фактурная |17. Статистическая |
| |стоимость |стоимость |
| | | |
+-------------------------------+-------+------+------------------------+
|18. Дополнительная информация |19. Таможня |XXXXX |
| | |
| | |
| | |
+--------------------------------+------+-------------------------------+
|20. "Согласовано" |21. Уполномоченный МВЭС России |
| | |
|Ф.И.О. |Ф.И.О. |
| | |
|Должность |Должность |
| | |
|Подпись и Дата XX.XX.XX |Подпись и Дата XX.XX.XX |
|печать |печать |
+--------------------------------+--------------------------------------+