Приказ Министра обороны РФ от 25 января 2016 г. N 20 "Об организации деятельности по предоставлению военнослужащим - гражданам Российской Федерации жилых помещений в собственность бесплатно" стр. 4

    II. Денежные средства на приобретение или строительство жилых
помещений, субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или
государственные жилищные сертификаты (ГЖС) мною и членами моей семьи
________________________________________________________________________
(получались или не получались, в случае
________________________________________________________________________
получения денежных средств или безвозмездной финансовой помощи
________________________________________________________________________
указать орган, осуществивший выплату, дату и сумму выплаты, в случае
получения ГЖС - орган, выдавший ГЖС, серию и номер ГЖС)
    III. Сведения об участии в приватизации жилых помещений моем и
членов моей семьи:
N п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан
Почтовый адрес
Вид имущества, площадь, кв. м
Дата и реквизиты договора о передаче жилья в собственность
1
2
3
    IV. Сведения о ранее занимаемых жилых помещениях по договорам
социального найма и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями
на праве собственности:
N п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан
Почтовый адрес
Вид имущества, площадь, кв. м
Основание пользования (договор социального найма или документ, подтверждающий право собственности), дата и реквизиты договора
Действия, совершенные с ранее занимаемыми жилыми помещениями, реквизиты документов, подтверждающих факт совершения указанных действий
1
2
3
    V. Сведения о наличии жилых помещений специализированного жилищного
фонда, занимаемых военнослужащими и (или) членами их семей (в том числе
бывшими):
N п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место прохождения военной службы
Почтовый адрес
Основание пользования, дата и реквизиты договора
1
2
3
    Я и члены моей семьи* достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаем. Даем согласие на проведение уполномоченным органом
(специализированной организацией) проверки представленных сведений в
федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую
службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу
государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие
на обработку персональных данных.
    В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение пяти
дней направить в уполномоченный орган (специализированную организацию)
измененные сведения.
"__" __________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)
    Я, ________________________________________________________________,
(воинское звание, Ф.И.О. военнослужащего)
предупрежден о требованиях пункта 6 части 1 статьи 56 Жилищного кодекса
Российской Федерации** о снятии с учета нуждающихся в жилых помещениях в
случае выявления в представленных в уполномоченный орган
(специализированную организацию) документах сведений, не соответствующих
действительности и послуживших основанием для принятия на учет
нуждающихся в жилых помещениях.
"__" __________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)
    Подпись военнослужащего и членов его семьи заверяю.
_____________________________________________________
(наименование должности, подпись, Ф.И.О. заверяющего)