Правилатехники безопасности при эксплуатации тепломеханического оборудования электростанций и тепловых сетейРД 34.03.201-97(утв. Министерством топлива и энергетики Российской Федерации 3 апреля 1997 г.) стр. 44

(дата, подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады:
Фамилия, имя, отчество
Профессия, разряд
Дата
Подпись прошедшего инструктаж
12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные
в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам*___________________________________________
(должность, ф. и. о. допускающего к работе
представителя действующего предприятия,
дата и подпись)
Ответственный руководитель работ_________________________________________
(дата, подпись)
Ответственный исполнитель работ__________________________________________
(дата, подпись)
13. Работы начаты в___________ч._______мин.________________20_____г.
Ответственный руководитель работ_________________________________________
(дата, подпись)
14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы, инструменты,
приспособления и т.п. убраны), люди выведены.
Наряд закрыт в______ч._______мин.________________20____г.
Ответственный исполнитель работ_____________________________
(дата, подпись)
Ответственное лицо действующего предприятия*___________________
(дата, подпись)
Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).
______________________________
* Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (цеха, на участке) действующего предприятия.
Согласовано Главгосэнергонадзором России 2 апреля 1997 г.