| Фамилия | Имя | Отчество | Адрес |
| -----------------+--------------+---------------+-------------------- |
| | | | |
| -----------------+--------------+---------------+-------------------- |
| | | | |
| -----------------+--------------+---------------+-------------------- |
| | | | |
| -----------------+--------------+---------------+-------------------- |
| | | | |
| -----------------+--------------+---------------+-------------------- |
| | | | |
| -----------------+--------------+---------------+-------------------- |
| | | | |
| -----------------+--------------+---------------+-------------------- |
| | | | |
| -----------------+--------------+---------------+-------------------- |
| | | | |
| -----------------+--------------+---------------+-------------------- |
| | | | |
| -----------------+--------------+---------------+-------------------- |
| По имеющейся у меня (нас) информации других действительных авторов |
| нет. |
| |
| 5(б) Селекционное достижение получено заявителем(ями): |
| |
| +-+по договору |
| +-+ ....................................................... |
| +-+по наследству |
| +-+ ..................................................... |
| +-+иначе (указать) |
| +-+ ................................................... |
| |
| 5(в) Селекционное достижение выведено в стране(ах)................... |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 6 Предыдущие | Зарегистрированы | Номер | Стадия | Под каким |
| заявки +--------+---------+ заявки | | названием |
| |в стране| дата | | | |
+--------------+--------+---------+----------+---------+--------------- |
|(а) на предос-| | | | | |
| тавление | | | | | |
| охраны | | | | | |
| | | | | | |
+--------------+--------+---------+----------+---------+--------------- |
|(б) на допуск | | | | | |
| к исполь- | | | | | |
| зованию | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
+--------------+--------+---------+----------+---------+--------------- |
|Я(мы) заявляю(ем), что материал, переданный с первой заявкой представ- |
|ляет данный сорт (породу) и соответствует настоящей заявке. |
+-----------------------------------------------------------------------+