Приказ МВД РФ от 11 февраля 1993 г. N 59 "Об обеспечении безопасной эксплуатации оборудования, подконтрольного органам технического надзора" стр. 12

(должность, звание, фамилия,
_________________________________________________________________________
инициалы работника инспекции технического надзора)
в присутствии ___________________________________________________________
(должности, звания, фамилии, инициалы лиц,
_________________________________________________________________________
присутствовавших при расследовании)
_________________________________________________________________________
проводивших расследование аварии, происшедшей при эксплуатации
_________________________________________________________________________
(тип объекта, место происшествия, наименование подразделения, адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата и время аварии
________________199 г. ______________ час. ____________________ мин.
от начала смены ______________ час. ____________________ мин.
-------------------+------------------+-------------------+--------------
Наименование, тип, | |Техническая |
марка оборудования | |характеристика |
| |оборудования |
-------------------+------------------+-------------------+--------------
Завод- | |Год изготовления |
изготовитель | | |
-------------------+------------------+-------------------+--------------
Заводской номер | |Регистрационный |
| |номер |
-------------------+------------------+-------------------+--------------
Дата и вид | |Сроки и вид |
последнего | |очередного |
технического | |технического |
освидетельствования| |освидетельствования|
-------------------+------------------+-------------------+--------------
1. Обстоятельства аварии.
Указываются: дата, время, место, вид выполняемых работ и тип
оборудования, при эксплуатации которого произошла авария.
Для подробного описания обстоятельств аварии и последовательности
событий при необходимости приводятся и другие сведения.
2. Обстоятельства, предшествовавшие аварии.
В разделе отражаются условия работы оборудования, отклонения от
нормы в работе до аварии, кто руководил работой, обученность
обслуживающего персонала и состояние трудовой дисциплины. Следует также
охарактеризовать состояние технического надзора в подразделении,
выполнение ответственными лицами возложенных обязанностей, ведение
профилактической работы по предупреждению аварийности на подконтрольном
оборудовании, полноту и своевременность выполнения предписаний органов
технического надзора МВД России.
3. Причины аварии.
Указываются основные технические и организационные причины:
неисправность или конструктивные недостатки оборудования, заводской брак,
несоблюдение технологии или ее несовершенство, неправильная установка