(подпись) (ф.и.о.)
___________ _______________________
(подпись) (ф.и.о.)
___________________________________ ___________ _______________________
(должностное лицо, осуществляющее (подпись) (ф.и.о.)
руководство деятельностью работников
объекта (территории) или
уполномоченное им лицо)
Составлен "__" _______________ 20__ г.
Актуализирован "__" _______________ 20__ г.
Причина актуализации ___________________________________