ar-net.ru ________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________________________________,
+---------------------------+-------------------------------------------+
|Наименование документа, | |
|удостоверяющего личность | |
+---------------------------+-----------+-------------+-----------------+
|Серия, номер | |Дата выдачи | |
+---------------------------+-----------+-------------+-----------------+
|Кем выдан | |
+---------------------------+-------------------------------------------+
|Дата рождения | |
+---------------------------+-------------------------------------------+
+---------------------------+-------------------------------------------+
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)*
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________________________________,
+--------------------------+--------------------------------------------+
|Наименование документа, | |
|удостоверяющего личность | |
|представителя | |
+--------------------------+------------+-------------+-----------------+
|Серия, номер | |Дата выдачи | |
+--------------------------+------------+-------------+-----------------+
|Кем выдан | |
+--------------------------+--------------------------------------------+
+--------------------------+--------------------------------------------+
+--------------------------+--------------------------------------------+
|Наименование документа, | |
|подтверждающего полномочия| |
|представителя | |
+--------------------------+------------+-------------+-----------------+
|Серия, номер | |Дата выдачи | |
+--------------------------+------------+-------------+-----------------+
|Кем выдан | |
+--------------------------+--------------------------------------------+
|Срок действия полномочий | |
+--------------------------+--------------------------------------------+
+--------------------------+--------------------------------------------+
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих
и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях"
прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически
произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на
территории Российской Федерации и обратно в сумме ________ руб. ____ коп.
Место отдыха
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка,
иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
+---+---------------------------------------------+---------------------+
| N | Проездные документы, документы о стоимости | Стоимость проезда |
|п/п| проезда | (руб. коп.) |
| | (при необходимости) | |
+---+---------------------------------------------+---------------------+
|1 | | |
+---+---------------------------------------------+---------------------+
|2 | | |
+---+---------------------------------------------+---------------------+
|3 | | |
+---+---------------------------------------------+---------------------+
|4 | | |
+---+---------------------------------------------+---------------------+
|5 | | |
+---+---------------------------------------------+---------------------+
+---+---------------------------------------------+---------------------+
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по
трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,
предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит
обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным
законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном
страховании в Российской Федерации". Об ответственности за
недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена).
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления