ar-net.ru адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________________________________,
+--------------------------+--------------------------------------------+
|Наименование документа, | |
|удостоверяющего личность | |
|представителя | |
+--------------------------+------------+-------------+-----------------+
|Серия, номер | |Дата выдачи | |
+--------------------------+------------+-------------+-----------------+
|Кем выдан | |
+--------------------------+--------------------------------------------+
+--------------------------+--------------------------------------------+
+--------------------------+--------------------------------------------+
|Наименование документа, | |
|подтверждающего полномочия| |
|представителя | |
+--------------------------+------------+-------------+-----------------+
|Серия, номер | |Дата выдачи | |
+--------------------------+------------+-------------+-----------------+
|Кем выдан | |
+--------------------------+--------------------------------------------+
|Срок действия полномочий | |
+--------------------------+--------------------------------------------+
+--------------------------+--------------------------------------------+
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих
и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях"
прошу предоставить мне специальные талоны (направления) на получение
проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно.
Место отдыха ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка,
иного населенного пункта)
+------------------------------------------------+----------------------+
| Маршрут следования к месту отдыха и обратно | Виды транспорта |
+------------------------------------------------+----------------------+
| | |
+------------------------------------------------+----------------------+
| | |
+------------------------------------------------+----------------------+
| | |
+------------------------------------------------+----------------------+
| | |
+------------------------------------------------+----------------------+
| | |
+------------------------------------------------+----------------------+
+------------------------------------------------+----------------------+
К заявлению прилагаю: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(документ (копия документа), подтверждающий предстоящее пребывание
пенсионера в санатории, профилактории, доме отдыха, на туристической базе
или в другом избранном им для отдыха месте)
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по
трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,
предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит
обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным
законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном
страховании в Российской Федерации". Об ответственности за
недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена).
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать
отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
+-+
| | на адрес электронной почты
+-+ ________________________________________________________________
+-+
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное
подчеркнуть)
+-+
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
+-+ ________________________________________________________________
+-+
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное
подчеркнуть)