ar-net.ru+---+ |
| |застрахованным лицом, уплатившим дополнительные | (нужное
+---+страховые взносы на накопительную пенсию (его | отметить
+---+ |
представителем), |знаком "V")
+---+ |
| |работодателем, перечислившим дополнительные страховые |
+---+взносы на накопительную пенсию и (или) взносы |
+---+ |
работодателя (в случае их уплаты), |
+---+ |
| |кредитной организацией, осуществившей прием платежей |
+---+физических лиц по дополнительным страховым взносам на |
+---+ |
накопительную пенсию, |
+---+ |
| |иным заинтересованным лицом |
+---+ |
+---+ |
прошу произвести корректировку сумм дополнительных страховых взносов на
накопительную пенсию, взносов работодателя, уплаченных за
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) застрахованного лица)
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | | |
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
в следующем размере:
Наименование работодателя/кредитной организации/иного заинтересованного лица или фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) застрахованного лица | N расчетного документа | Дата расчетного документа | Признак документа (Сводное платежное поручение, полноформатный платежный документ) | Сумма (в рублях и копейках) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
и перечислить денежные средства в сумме ________________________ на счет:
(сумма прописью)
N счета ____________________________ в банке ____________________________
(полное наименование банка)
ИНН ____________ КПП ____________ БИК ____________ кор/счет _____________
(реквизиты банка)
ОКТМО банка ____________________ N лицевого счета* ______________________
Копии документов и (или) иные сведения, подтверждающие уплату
(перечисление) дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию,
прилагаются на ___ листах.
Адрес для направления заявителю принятого территориальным органом
Пенсионного фонда Российской Федерации решения о корректировке или об
отказе в корректировке сведений застрахованного лица:
_________________________________________________________________________
+-+
| | Заявитель - юридическое лицо**
+-+
+-+
_______________________________ _________ _____________ ___________
(должность уполномоченного лица (подпись) (Ф.И.О.) (контактный
работодателя/ кредитной телефон)
организации/иного
заинтересованного лица)
Главный бухгалтер***: _____________ ______________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
Место печати (при ее наличии)
________________
(дата)
+-+
| | Застрахованное лицо**:
+-+
+-+
___________________ ______________ ____________________ ________
(подпись заявителя) (Ф.И.О.) (контактный телефон) (дата)
+-+
| | Представитель заявителя***
+-+