+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Код подразделения | | | |-| | | | Дата выдачи | | | | | | | | | | |
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+ +-+-+-+
Наличие гражданства | | 1 - гражданин, 2 - лицо без гражданства Код страны(7) | | | |
+-+ +-+-+-+
+-+ +-+-+-+
Адрес в Российской Федерации +-+ 1 - место жительства, 2 - место пребывания
| | (при отсутствии места жительства)
+-+
Адрес в Российской Федерации +-+ 1 - место жительства, 2 - место пребывания
+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
Почтовый индекс | | | | | | | Код региона: | | |
+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Город | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Населенный +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
пункт (село, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
поселок) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Населенный +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Улица +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(проспект, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
переулок) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Улица +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер дома | | | | | | | | | Номер корпуса | | | | | | | | | Номер | | | | | | | | |
(владения) +-+-+-+-+-+-+-+-+ (строения) +-+-+-+-+-+-+-+-+ квартиры +-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата регистрации по адресу места жительства (места пребывания) | | | | | | | | | | |
+-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации
(для иностранного гражданина или лица без гражданства; для гражданина Российской Федерации,
представившего документ, удостоверяющий личность, отличный от паспорта гражданина Российской
Федерации), или регистрации по месту пребывания (при отсутствии места жительства):
+-+-+
Вид документа (код) | | |
+-+-+
+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Наименование органа, выдавшего документ
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата выдачи | | | | | | | | | | |
+-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
(7) Указывается цифровой код страны по Общероссийскому классификатору стран мира.
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
+-+ __________________ (подпись) ____________________ (дата) +-+
| | | |
+-+ +-+
+-+ __________________ (подпись) ____________________ (дата) +-+
+-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | штрих-код | | ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |
+-+ 5520 1032 +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+
Стр | | | |
+-+-+-+
+-+-+-+
Фамилия ___________________________________________И. ___________ О.______
Реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации, установившего услугу