(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"____"__________________20____ г.
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| ОТМЕТКА ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ВЕДЕНИЕ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА, О ПРИНЯТИИ НАСТОЯЩИХ СВЕДЕНИЙ |
| |
|Ответственный |
|исполнитель _______________ ______________ ________________________ _____________ |
| (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон) |
|"____"_________________20___ г. |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+