ar-net.ru представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________;
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина | ||||
| Серия, номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | ||||
| Наименование документа, подтверждающегополномочия представителя гражданина | ||||
| Серия, номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | ||||
| Срок действия полномочий | ||||
+-+ +-+
3. Прошу доставлять пенсию: | | пенсионеру; | | представителю гражданина
+-+ +-+
+-+ +-+
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
с 1 __________________________
(месяц, год)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
+----+ +--------------------------------------------------------------+
| | |через организацию почтовой связи:_____________________________|
| | |(указывается наименование организации, осуществляющей доставку|
| | | пенсии) |
+----+ | |
| | |путем вручения в кассе организации |
| | | |
+----+ | |
| | |путем вручения на дому________________________________________|
| | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |
+----+ +--------------------------------------------------------------+
+----+ +--------------------------------------------------------------+
+----+ +--------------------------------------------------------------+
| | |через кредитную организацию:__________________________________|
| | | (указывается полное наименование кредитной организации,|
| | |______________________________________________________________|
| | | адрес местонахождения кредитной организации, |
| | |______________________________________________________________|
| | | код подразделения кредитной организации) |
| | |на счет_______________________________________________________|
| | | (указывается номер счет получателя пенсии) |
+----+ +--------------------------------------------------------------+
+----+ +--------------------------------------------------------------+
+----+ +--------------------------------------------------------------+
| | |через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: |
| | |______________________________________________________________|
+----+ |(указывается наименование организации, осуществляющей доставку|
| | | пенсии) |
| | |путем вручения в кассе организации |
+----+ | |
| | |путем вручения на дому________________________________________|
| | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |
+----+ +--------------------------------------------------------------+
+----+ +--------------------------------------------------------------+
4. Я предупрежден, что с организацией, выбранной мной для доставки
пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"
(далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"). До заключения
указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять
пенсию:
+-+ +-+
| | пенсионеру; | | представителю гражданина (сделать отметку в
+-+ +-+
+-+ +-+
соответствующем квадрате)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
+----+ +--------------------------------------------------------------+
| | |через организацию почтовой связи:_____________________________|
| | |(указывается наименование организации, осуществляющей доставку|
| | | пенсии) |
+----+ | |
| | |путем вручения в кассе организации |
| | | |
+----+ | |
| | |путем вручения на дому________________________________________|
| | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |
+----+ +--------------------------------------------------------------+
+----+ +--------------------------------------------------------------+
+----+ +--------------------------------------------------------------+
| | |через кредитную организацию:__________________________________|
| | | (указывается полное наименование кредитной организации)|
| | |______________________________________________________________|
| | |на счет_______________________________________________________|
| | | (указывается номер счет получателя пенсии) |
+----+ +--------------------------------------------------------------+
+----+ +--------------------------------------------------------------+
+----+ +--------------------------------------------------------------+
| | |через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: |
| | |______________________________________________________________|
+----+ |(указывается наименование организации, осуществляющей доставку|
| | | пенсии) |
| | |путем вручения в кассе организации |
+----+ | |
| | |путем вручения на дому________________________________________|
| | | (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |
+----+ +--------------------------------------------------------------+
+----+ +--------------------------------------------------------------+
5. Я предупрежден(а):
1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой
изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и
размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или
прекращение (продление) их выплаты, в том числе об изменении места
жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления
соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи
28 Федерального закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального
закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О