ar-net.ru явке гражданина (его законного представителя) моего волеизъявления и
информации о документе об изменении персональных данных.
6. К заявлению прилагаются документы:
N п/п | Наименование документа |
7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
________________________________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)
8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю,
с положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утв. приказом Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утв. приказом Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАПРОСЕ ВЫПЛАТНОГО ДЕЛА
1. _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,
принадлежность к гражданству ___________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства ___________
________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший (ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона _______________________________,
адрес электронной почты ____________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||
| Серия, номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | ||||
| Дата рождения | ||||
| Место рождения | ||||
| Срок действия документа | ||||
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего
или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное
подчеркнуть)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее
представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________