Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 6 апреля 2017 г. N 338н "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на по стр. 17

Российской Федерации");

4) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления

не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального

закона "О страховых пенсиях");

5) о необходимости в случае выбора законным представителем доставки

пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации открывать

номинальный счет.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с

этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному

фонду Российской Федерации ущерб

5. К заявлению прилагаются документы:

N п/п	Наименование документа

6. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

(адрес электронной почты гражданина (представителя)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю,

с положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления, ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утв. приказом Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ПЕНСИИ,

НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ ПЕНСИОНЕРОМ

1. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

принадлежность к гражданству ___________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства ___________

________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший (ая) до выезда за пределы Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке)

номер телефона _______________________________,

адрес электронной почты ____________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего