Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 6 апреля 2017 г. N 338н "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на по стр. 18

или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное

подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,

наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее

представителя)

адрес места жительства ___________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ___________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания ___________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации ___________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающегополномочия представителя гражданина
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу выдать справку о сумме пенсии, оставшейся не выплаченной в связи

со смертью _____________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)

дата смерти _________________, __________________________________________

(число, месяц, год) (наименование и номер документа о смерти)

Запрос нотариуса N __________ от ________________________ прилагается.

4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

________________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (представителя)(нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утв. приказом Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОССТАНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ

1. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

принадлежность к гражданству ___________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства ___________

________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший (ая) до выезда за пределы Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________