Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 6 апреля 2017 г. N 338н "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на по стр. 19

________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона _______________________________,
адрес электронной почты ____________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номерДата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего
или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное
подчеркнуть)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее
представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации ___________________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
Серия, номерДата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающегополномочия представителя гражданина
Серия, номерДата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий
3. Прошу восстановить выплату (сделать отметку в соответствующем квадрате
(соответствующих квадратах)):
+-+
| | страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной
+-+ страховой пенсии;
+-+
+-+
| | страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной
+-+ страховой пенсии;
+-+
+-+
| | страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к
+-+ указанной страховой пенсии;
+-+
+-+
| | страховой пенсии по старости;
+-+
+-+
+-+
| | доли страховой пенсии по старости;
+-+
+-+
+-+
| | накопительной пенсии;
+-+
+-+
+-+
| | пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
+-+
+-+
+-+
| | пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;
+-+
+-+
+-+
| | пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
+-+
+-+