Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 6 апреля 2017 г. N 338н "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на по стр. 27

________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший (ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда

за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

дата смерти __________________; дата и номер актовой записи _____________

(число, месяц, год)

Прошу доставить недополученную сумму пенсии (сделать отметку в

соответствующем квадрате и указать нужное:)

+----+ +--------------------------------------------------------------+
| | |через организацию почтовой связи:_____________________________|
| | | (указывается наименование организации, осуществляющей|
| | | доставку недополученной суммы пенсии)|
+----+ | |
| | |путем вручения в кассе организации |
| | | |
+----+ | |
| | |путем вручения на дому________________________________________|
| | | (указывается адрес, по которому должна доставляться|
| | | недополученная сумма пенсии) |
+----+ +--------------------------------------------------------------+

+----+ +--------------------------------------------------------------+

+----+ +--------------------------------------------------------------+
| | |через кредитную организацию:__________________________________|
| | | (указывается полное наименование кредитной организации)|
| | | |
| | |на счет_______________________________________________________|
| | | (указывается номер счет получателя пенсии) |
+----+ +--------------------------------------------------------------+

+----+ +--------------------------------------------------------------+

+----+ +--------------------------------------------------------------+
| | |через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: |
| | |______________________________________________________________|
+----+ |(указывается наименование организации, осуществляющей доставку|
| | | недополученной суммы пенсии) |
| | |путем вручения в кассе организации; |
+----+ | |
| | |путем вручения на дому________________________________________|
| | | (указывается адрес, по которому должна доставляться|
| | | недополученная сумма пенсии) |
+----+ +--------------------------------------------------------------+

+----+ +--------------------------------------------------------------+

4. К заявлению прилагаются документы

N п/п	Наименование документа

5. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

________________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утв. приказом Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ

1. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

принадлежность к гражданству ___________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства ___________

________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший (ая) до выезда за пределы Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________