Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 6 апреля 2017 г. N 338н "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на по стр. 29

+-+
| | пенсии по старости, предусмотренной Законом от 15 мая 1991 г.
+-+ N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию

+-+

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

+-+
| | _____________________________________________________________________
+-+ (дополнительный выбор)(указывается гражданином)

+-+

4. В связи с:

_________________________________________________________________________

(указывается обстоятельство, влекущее прекращение выплаты пенсии)

5. К заявлению прилагаются документы:

N п/п	Наименование документа

6. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

________________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утв. приказом Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ

1. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

принадлежность к гражданству ___________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства ___________

________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший (ая) до выезда за пределы Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке)

номер телефона _______________________________,

адрес электронной почты ____________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего

или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное

подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,

наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей