ar-net.ru опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее
представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации ___________________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина | ||||
| Серия, номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | ||||
| Наименование документа, подтверждающегополномочия представителя гражданина | ||||
| Серия, номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | ||||
| Срок действия полномочий | ||||
3. Отказываюсь от получения назначенной (сделать отметку в
соответствующем квадрате (квадратах):
+-+
| | страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной
+-+ страховой пенсии;
+-+
+-+
| | страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной
+-+ страховой пенсии;
+-+
+-+
| | страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к
+-+ указанной страховой пенсии;
+-+
+-+
| | страховой пенсии по старости;
+-+
+-+
+-+
| | доли страховой пенсии по старости;
+-+
+-+
+-+
| | накопительной пенсии;
+-+
+-+
+-+
| | пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
+-+
+-+
+-+
| | пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;
+-+
+-+
+-+
| | пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
+-+
+-+
+-+
| | пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному
+-+ обеспечению;
+-+
+-+
| | пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля
+-+ 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";
+-+
+-+
| | пенсии по старости, предусмотренной Законом от 15 мая 1991 г.
+-+ N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию
+-+
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";
+-+
| | _____________________________________________________________________
+-+ (дополнительный выбор)(указывается гражданином)
+-+
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
________________________________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)(нужное подчеркнуть)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |