месяц, год) России на дату получения дохода
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
040 | | |.| | |.| | | | | 050 | | | | | | | | | | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Сумма дохода, полученная в иностранной Сумма дохода, полученная в иностранной валюте в
валюте пересчете в рубли (руб. коп.)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
060 | | | | | | | | | | | | |.| | | 070 | | | | | | | | | | | | |.| | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
Дата уплаты налога (цифрами день, Курс иностранной валюты, установленный Банком
месяц, год) России на дату уплаты налога
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
080 | | |.| | |.| | | | | 090 | | | | | | | | | | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Сумма налога, уплаченная в иностранном Сумма налога, уплаченная в иностранном государстве
государстве в иностранной валюте в пересчете в рубли (руб. коп.)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
100 | | | | | | | | | | | | |.| | | 110 | | | | | | | | | | | | |.| | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
Сумма налога, исчисленная в Российской Сумма налога, подлежащая зачету в Российской
Федерации по соответствующей ставке (руб.) Федерации (руб.)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
120 | | | | | | | | | | | | | 130 | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Код страны по классификатору Наименование источника выплаты дохода
ОКСМ (числовой)
+-+-+-+ +------------------------------------------------------------+
010 | | | | 020 | |
+-+-+-+ +------------------------------------------------------------+
+-+-+-+ +------------------------------------------------------------+
Код валюты Код вида дохода
+-+-+-+ +-+ 1 - доходы в виде суммы прибыли контролируемой
030 | | | | 031 | | иностранной компании;
+-+-+-+ +-+ 2 - иные доходы.
+-+-+-+ +-+ 1 - доходы в виде суммы прибыли контролируемой
Дата получения дохода (цифрами день, Курс иностранной валюты, установленный Банком
месяц, год) России на дату получения дохода
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
040 | | |.| | |.| | | | | 050 | | | | | | | | | | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Сумма дохода, полученная в иностранной Сумма дохода, полученная в иностранной валюте в
валюте пересчете в рубли (руб. коп.)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
060 | | | | | | | | | | | | |.| | | 070 | | | | | | | | | | | | |.| | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
Дата уплаты налога (цифрами день, Курс иностранной валюты, установленный Банком
месяц, год) России на дату уплаты налога
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
080 | | |.| | |.| | | | | 090 | | | | | | | | | | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Сумма налога, уплаченная в иностранном Сумма налога, уплаченная в иностранном государстве
государстве в иностранной валюте в пересчете в рубли (руб. коп.)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
100 | | | | | | | | | | | | | | | | 110 | | | | | | | | | | | | |.| | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+.+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
Сумма налога, исчисленная в Российской Сумма налога, подлежащая зачету в Российской
Федерации по соответствующей ставке (руб.) Федерации (руб.)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
120 | | | | | | | | | | | | | 130 | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
________________________________ (подпись) ___________________________(дата)
+-+ +-+
| | | |
+-+ +-+