ar-net.ru я не являюсь лицом, работающим по трудовому договору, получающим
выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом
которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам
авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на
произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным
договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования
произведений науки, литературы, искусства и осуществляющим иную
деятельность, в период которой гражданин подлежит обязательному
пенсионному страхованию в соответствии с законодательством Российской
Федерации;
мне и (или) членам моей семьи не производилась оплата стоимости
проезда и провоза багажа, в том числе за счет средств работодателя по
последнему месту работы в организации, расположенной в районах Крайнего
Севера и приравненных к ним местностях, либо за счет средств бюджетов
бюджетной системы Российской Федерации, для осуществления переезда из
районов Крайнего Севера или приравненных к ним местностей, в указанный в
настоящем заявлении о компенсации срок, определенный датами выезда и
приезда.
Об ответственности за недостоверность представленных мной сведений
предупрежден(а).
"__" _________20__ г. _____________________ __________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
Выплату компенсации прошу произвести путем перечисления на мой лицевой
счет N _______________ в ________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и иные реквизиты кредитной организации)
Сведения о представителе пенсионера (при наличии) _______________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Адрес места жительства __________________________________________________
(почтовый индекс,
_________________________________________________________________________
наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного
_________________________________________________________________________
населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)
Данные документа, удостоверяющего личность представителя, _______________
_________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем выдан документ,
дата его выдачи)
Данные документа, подтверждающего полномочия представителя,
_________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа (при наличии),
_________________________________________________________________________
кем выдан документ, дата его выдачи)
К заявлению прилагаю:
документы (копии документов), подтверждающие произведенные мною
расходы на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа к новому
месту жительства