Приказ Министерства промышленности и торговли РФ от 4 февраля 2016 г. N 261 "Об утверждении форм заявления о выдаче заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил н стр. 10

| +-+ |
| | | площадка физического импорта (ввоза) |
| +-+ |
| +-+ |
+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ |
| | | импорт промежуточного продукта, подвергающегося дальнейшей |
| +-+ обработке. |
| +-+ |
+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ |
| | | прочее ___________________________________________________ |
| +-+ (указать вид продукции или деятельности) |
| +-+ |
+----------------------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------------------+
_________________________________________
[фамилия, имя, отчество, должность]
__________________________
[дата выдачи заключения]