"___"_______________ 20__ г.
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| ОТМЕТКА ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ВЕДЕНИЕ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА, О ПРИНЯТИИ НАСТОЯЩИХ СВЕДЕНИЙ |
| |
|Ответственный |
|исполнитель __________________________ ____________ ___________________________ _______________ |
| (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон) |
| |
|"___"_______________ 20__ г. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+