ar-net.ru+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+действует до | | | | | | | | | | |+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+паспорт | | серия | | | | | N | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
кем выдан
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+временное удостоверение личности | | N | | | | | | | действует до | | | | | | | | | | |+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+иной документ | | серия | | | N | | | | | | | | действует до | | | | | | | | | | |+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Сведения о месте жительства +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+(пребывания): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер
дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода))
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения пособия по беременности и родам
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+Листок нетрудоспособности N | | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+Период с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+Листок нетрудоспособности N | | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+Период с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Заявление застрахованного лица +-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+о замене календарных годов <1> | | |2|0| | | на |2|0| | | |2|0| | |на |2|0| | |+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Сведения о
страхователе:
наименование +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+страхователя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ИНН <2> | | | | | | | | | | | | | КПП <2> | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного
места жительства страхователя - +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+физического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Согласен на обработку персональных данных, указанных
в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты
ежемесячного пособия по уходу за ребенком ____________________________________________
(подпись заявителя/его уполномоченного
или законного представителя)
______________________________ ____________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя/его уполномоченного
или законного представителя)
--------------------------------
<1> Заполняется при необходимости, в случае, если в двух календарных годах, непосредственно предшествующих году наступления отпуска по уходу за ребенком, либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
<2> При наличии данных.