Приказ Министерства культуры РФ от 3 октября 2016 г. N 2233 "О внесении изменений в Административный регламент предоставления Министерством культуры Российской Федерации государственной услуги по выдаче разрешения и задания на проведение работ по сохранен стр. 13

культуры) народов Российской Федерации федерального значения:
Наименование объекта культурного наследия:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия :
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
 +---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
улица | |д | | корп./стр | |офис/кв | |
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(указать перечень работ(29)
Заказчиком работ является:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(указать полное наименование, организационно-правовую форму
юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию,
имя, отчество - для физического лица))
Адрес места нахождения заказчика:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
 +---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
улица | |д | | корп./стр | |офис/кв | |
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче
разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить - "V"):
 +-+
| | выдать лично на руки(30)
+-+
+-+
 +-+
| | направить по почте
+-+
+-+
 +-+
| | направить на электронный адрес
+-+
+-+
Приложение:(31)
+-+
| | копия договора на проведение авторского надзора в __ экз. на __ л.
+-+
+-+
+-+
| | копия приказа о назначении ответственного лица за
+-+ проведение авторского надзора в __ экз. на __ л.
+-+
+-+
| | копия договора подряда на выполнение работ по
+-+ сохранению объекта культурного наследия в __ экз. на __ л.
+-+
+-+
| | проектная документация (рабочая) либо рабочие
| | чертежи на проведение локальных ремонтных работ
+-+ с ведомостью объемов таких работ в __ экз. на __ л.
+-+
__________________ _______________ _________________________
(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)