Приказ Министерства культуры РФ от 3 октября 2016 г. N 2233 "О внесении изменений в Административный регламент предоставления Министерством культуры Российской Федерации государственной услуги по выдаче разрешения и задания на проведение работ по сохранен стр. 4

 +---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
улица | |д | | корп./стр | |офис/кв | |
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
Почтовый адрес заявителя:
 +--+--+--+--+--+--+ +-------------------------------------------------+
| | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+ +-------------------------------------------------+
+--+--+--+--+--+--+ +-------------------------------------------------+
(индекс) (субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
 +---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
улица | |д | | корп./стр | |офис/кв | |
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
 +----------------------+ +-----------------+
Контактный телефон:(9) | | факс | |
+----------------------+ +-----------------+
+----------------------+ +-----------------+
 +------------------------------------------------------+
Сайт/Эл.почта: | |
+------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------+
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации федерального значения:
Наименование объекта культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации федерального значения:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия федерального
значения:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
 +---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
улица | | д.| | корп./стр | | офис/кв.| |
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия,
предполагаемые к проведению:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного
наследия:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта
культурного наследия:
Собственник (иной законный владелец):
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))
Адрес места нахождения: