Приказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. N 1128 "Об утверждении и введении в действие Требований к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капита стр. 13

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
_________________________________________________________________________
подтверждающего полномочия, с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места
_________________________________________________________________________
нахождения юридического лица, фамилии, имени, отчества1, адреса места
жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
_________________________________________________________________________
(должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы,
реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных
________________________________________________________________________,
(наименование лица (лиц), фактически выполнившего (выполнивших)
конструкции)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции:
_________________________________________________________________________
(наименование и краткая характеристика конструкций)
2. Конструкции выполнены по проектной документации
_________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или
_________________________________________________________________________
рабочей документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела
проектной и/или рабочей документации)
3. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на
безопасность конструкций:
_________________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
4. При выполнении конструкций применены:_________________________________
(наименование материалов
_________________________________________________________________________
(изделий), реквизиты сертификатов и/или других документов, подтверждающих
их качество и безопасность)10
5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций
предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций______________
_________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)11
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_________
_________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)11
6. Проведены необходимые испытания и опробования_________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)11
7. Даты: начала работ "____"_______________ 20____г.;
окончания работ "____"__________________ 20___ г.
8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с техническими
регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной
документацией