Приказ Министерства культуры РФ от 3 октября 2016 г. N 2237 "О внесении изменений в Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче задания и разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника и стр. 5

+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
 +---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
улица | |д | | корп./стр | |офис/кв | |
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности
(законного владения) на объект культурного наследия:
 +-----------------------------------------+
Вид права | |
+-----------------------------------------+
+-----------------------------------------+
 +-----------------------------------------+
Вид документа | |
+-----------------------------------------+
+-----------------------------------------+
 +-----------------------------------------+
Кадастровый номер | |
(или условный номер) | |
+-----------------------------------------+
+-----------------------------------------+
 +-----------------------------------------+
Дата выдачи | |
+-----------------------------------------+
Номер государственной | |
регистрации права | |
+-----------------------------------------+
+-----------------------------------------+
 +-----------------------------------------+
Ответственный представитель: | |
+-----------------------------------------+
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
| |
------------------------------+-----------------------------------------+
+-----------------------------------------+
 +-----------------------------------------+
Контактный телефон: | |
(включая код города) | |
+-----------------------------------------+
Адрес электронной почты | |
+-----------------------------------------+
+-----------------------------------------+
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения
согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта
культурного наследия.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче
задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия)
нужное отметить - "V"):
 +-+
| | выдать лично на руки*(11)
+-+
+-+
 +-+
| | направить по почте
+-+
+-+
 +-+
| | направить на электронный адрес
+-+
+-+
Приложение:
+-+
| | документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о
+-+ выдаче задания
+-+
на _____ л.
__________________ _______________ _________________________
(Должность) (Подпись) М.П.*(12) (Ф.И.О. полностью)
_____________________"
38. Приложение N 4 изложить в следующей редакции:
"Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче задания и
разрешения на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации федерального
значения (за исключением отдельных объектов
культурного наследия, перечень которых
устанавливается Правительством Российской
Федерации) органами государственной власти
субъектов Российской Федерации,
осуществляющими полномочия в области
сохранения, использования, популяризации
и государственной охраны объектов
культурного наследия
Форма
Руководителю структурного
подразделения*(13)
от "___"_________ 201 __ г. Органа охраны,
N_________ адрес
Заявление*(14)
о выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации федерального значения
Научно-исследовательские и изыскательские работы