Постановление Администрации Златоустовского городского округа Челябинской области от 23 января 2015 г. N 11-П "О внесении изменений в постановление Администрации Златоустовского городского округа от 01.12.2014 г. N 446-П "Об утверждении форм документов, п стр. 5

"___"_________20___г. ___час. ____мин. _____________________________
(дата составления) (время составления) (место составления,
населенный пункт)
Мною,____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, составившего протокол)
в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях, на основании Закона Челябинской области
от 27 мая 2010 г. N 583-ЗО "О наделении органов местного самоуправления
государственными полномочиями по созданию административных комиссий и
определению перечня должностных лиц, уполномоченных составлять протоколы
об административных правонарушениях", постановления Администрации
Златоустовского городского округа от ______ N ______
"_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________"
(указываются реквизиты постановления Администрации ЗГО)
составил настоящий протокол о том, что:
________________________________________________________________________,
Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя
________________________________________________________________________,
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя
_________________________________________________________________________
Место фактического осуществления деятельности юридического
лица/индивидуального предпринимателя
________________________________________________________________________,
ИНН
________________________________________________________________________,
Подлинность указанных данных подтверждаю_________________________________
(подпись руководителя (законного представителя)юридического
лица/Индивидуального предпринимателя (законного представителя
индивидуального предпринимателя)
"___"__________ 20__ г. в "___" час. "___" мин.__________________________
_________________________________________________________________________
(место совершения правонарушения)
_________________________________________________________________________
(содержание правонарушения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
чем нарушил(а)___пп.____п._______________________________________________
(наименование нормативного правового акта)
_________________________________________________________________________
Ответственность за данное правонарушение предусмотрена
пунктом_____ частью ____ статьи__________________________________________
(указывается нормативный правовой акт,
предусматривающий ответственность за совершение указанного правонарушения
Потерпевший (ая) (при наличии):
1. ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., место жительства)