__________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры)
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+
Паспорт N | | | | | | | | | | | | Дата выдачи паспорта "___"__________г.
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+
(серия (номер
паспорта) паспорта)
Назначение
платежа _______________________________________________________________
(страховые взносы, пени и штрафы)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
КБК | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ОКАТО | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
Сумма прописью ____________________ руб._________коп.| | | | | | | | | |
(рубли прописываются,копейки проставляются цифрой)+-+-+-+-+-+-+, +-+-+
(сумма цифрами)
Принял ___________________ ________________ _______________________
(должность (подпись) (расшифровка подписи:
уполномоченного фамилия, имя, отчество
лица) (без сокращений))
Место печати Подпись плательщика
страховых взносов - ____________________
физического лица
___________________________________
*Отчество указывается при наличии.