ar-net.ru Лицевой счет вкладчика
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Дополнительная информация*:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С проведением Банком России проверки указанных в настоящем заявлении
сведений согласен.
_________________________________________________________________________
(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или
подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)
с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)
____ ___________________20__года
______________________________
* В дополнительной информации вкладчик указывает одно из обстоятельств, предусмотренных частью 2 статьи 7 Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации", и перечень приложенных документов, подтверждающих наличие указанного обстоятельства.
В случае если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.
Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.