ar-net.ru +-+-+-+ +-+-+-+
-------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником налогового органа
в настоящем заявлении, подтверждаю: | Сведения о представлении заявления
+-+ |
| | 1 - руководитель организации( индивидуальный | +-+-+
+-+ предприниматель) | Данное заявление представлено (код) | | |
+-+ |
+-+ | +-+-+
| | 2 - представитель(2) организации (индивидуального |
+-+ предпринимателя). |
+-+ | +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Заявление на | | | | страницах
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | с приложением подтверждающих +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | документов или их копий на | | | | листах
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | документов или их копий на | | | | листах
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
(Инициалы. Фамилия) | Дата представления | | |.| | |.| | | | |
| заявления +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер контактного телефона | Зарегистрировано за N | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
Подпись_____________| | |.| | |.| | | | | |
(МП(3) +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
(дата) |
Наименование документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ______________________ __________________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | (личная подпись) (Инициалы. Фамилия)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
______________________________
(1) Отчество указывается при наличии.
(2) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
(3) При наличии печати.
СТР. ______
Приложение к заявлению о выдаче свидетельства
о регистрации лица, совершающего операции с
бензолом, параксилолом или ортоксилолом
ПЕРЕЧЕНЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ МОЩНОСТЕЙ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА,
СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С БЕНЗОЛОМ, ПАРАКСИЛОЛОМ ИЛИ
ОРТОКСИЛОЛОМ
по состоянию на ________________
(дата)
_________________________________________________________________________
(наименование организации (фамилия, имя, отчество*(1) индивидуального
предпринимателя))
_______________________________________________________ ИНН______________
(место нахождения организации или место жительства
индивидуального предпринимателя)
Наименование производственных мощностей | КПП*(2) | Адрес места нахождения мощностей*(3) | Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право владения и (или) пользования) на мощности |
| 1 | 2 | 3 | 4 |