Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 25 октября 2013 г. N 575н "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с Читать онлайн бесплатно стр. 6

д) принятое по жалобе решение;

е) в случае, если жалоба признана обоснованной, - сроки устранения выявленных нарушений, в том числе срок предоставления результата государственной услуги;

ж) сведения о порядке обжалования принятого по жалобе решения.

113. Ответ по результатам рассмотрения жалобы подписывается уполномоченным на рассмотрение жалобы должностным лицом Фонда, территориального органа Фонда, предоставляющего государственную услугу.

По желанию заявителя ответ по результатам рассмотрения жалобы может быть представлен не позднее одного рабочего дня, следующего за днем принятия решения, в форме электронного документа, подписанного электронной подписью уполномоченного на рассмотрение жалобы должностного лица Фонда, территориального органа Фонда, вид которой установлен законодательством Российской Федерации.

114. Уполномоченное на рассмотрение жалобы должностное лицо Фонда, территориального органа Фонда отказывает в удовлетворении жалобы в следующих случаях:

а) наличие вступившего в законную силу решения суда, арбитражного суда по жалобе о том же предмете и по тем же основаниям;

б) подача жалобы лицом, полномочия которого не подтверждены в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

в) наличие решения по жалобе, принятого ранее в отношении того же заявителя и по тому же предмету жалобы.

115. Уполномоченное на рассмотрение жалобы должностное лицо Фонда, территориального органа Фонда вправе оставить жалобу без ответа в следующих случаях:

а) наличие в жалобе нецензурных либо оскорбительных выражений, угроз жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи;

б) отсутствие возможности прочитать какую-либо часть текста жалобы, фамилию, имя, отчество (при наличии) и (или) почтовый адрес заявителя, указанные в жалобе.

Приложение N 1
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
страхователей и снятию с учета
страхователей - физических лиц,
обязанных уплачивать страховые
взносы в связи с заключением
гражданско-правового договора,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 575н

Перечень региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации с указанием их адресов, адресов электронной почты и официальных сайтов, телефонов*

N п/п	Наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации	Адрес	Адрес электронной почты и официального Сайта в сети Интернет	Телефон
1	2	3	4	5
1.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Адыгея	385000, г. Майкоп, ул. Жуковского, д. 49	Email: [email protected]Сайт: http://r01.fss.ru	8-877-2-57-11-86
2.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Алтай	649000, г. Горно-Алтайск, ул. Чаптынова, д. 20	Email: [email protected]Сайт: http://www.fss04.ru/	8-388-22-4-83-33
3.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Башкортостан	450103, г. Уфа, ул. Сочинская, д. 15	Email: [email protected]Сайт: http://r02.fss.ru	8-347-2-55-94-92
4.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Бурятия	670000, г. Улан-Удэ, ул. Борсоева, д. 33	Email: [email protected]Сайт: http://ro3.fss.ru	8-301-2-21-26-64
5.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Дагестан	367003, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. Богатырева, д. 8	Email: [email protected]Сайт: http://r05.fss.ru	8-872-2-62-89-88
6.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Ингушетия	386102, Республика Ингушетия, г. Магас, пер. Цветочный, д. 2	Email: [email protected]	8-873-4-55-14-00
7.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Кабардино-Балкарской Республике	360051, г. Нальчик, ул. Инессы Арманд, д. 5	Email: [email protected]Сайт: http://r07.fss.ru.	8-866-2-77-58-46
8.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Калмыкия	358003, Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. К. Илюмжинова, д. 4	Email: [email protected]Сайт: http://www.fssrk.ru/	8-847-22-4-00-01
9.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Карачаево-Черкесской Республике	369000, г. Черкесск, ул. Ворошилова, д. 55	Email: [email protected]Сайт: http://r09.fss.ru.	8-878-22-6-64-49
10.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Карелия	185035, г. Петрозаводск, ул. Красная, д. 49	Email: [email protected]Сайт: http://fss.karelia.info	8-814-2-71-37-00
11.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Коми	167610, г. Сыктывкар, ул. Ленина, д. 113	Email: [email protected]Сайт: http://www.fsskomi.ru	8-821-2-28-48-88
12.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Марий Эл	424002, г. Йошкар-Ола, Бульвар Победы д. 16	Email: [email protected]Сайт: http://r12.fss.ru.	8-836-2-69-20-04
13.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Мордовия	430005, г. Саранск, пр. Ленина, д. 12-а	Email: [email protected]Сайт: http://r13.fss.ru.	8-834-2-24-60-82
14.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Саха (Якутия)	677027, г. Якутск, ул. Октябрьская, д. 15	Email: [email protected]Сайт: fgss.ykt.ru	8-411-2-42-87-21
15.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Северная Осетия - Алания	362039, г. Владикавказ, ул. Галковского, д. 237-а	Email: [email protected]Сайт: http://www.fssosetia.ru/	8-867-2-57-96-69
16.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Татарстан	420111, г. Казань, ул. К. Наджми, д. 2/39	Email: [email protected]Сайт: http://fss16.ru	8-843-292-00-95
17.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Тыва	667005, Республика Тыва, г. Кызыл, ул. Кочетова, д. 104-а	Email: [email protected]Сайт: Fss.tuva.ru	8-394-22-2-11-13
18.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Удмуртской Республике	426009, г. Ижевск, ул. Ухтомского, д. 24	Email: [email protected]Сайт: http://r18.fss.ru.	8-341-2-36-08-00
19.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Хакасия	655000, г. Абакан, ул. Вокзальная, д. 7-а	Email: [email protected]Сайт: http://r19.fss.ru.	8-390-2-29-93-01
20.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Чеченской Республике	364024, г. Грозный, проспект им. М.А. Эсамбаева, д. 1	Email: [email protected]Сайт: http://r20.fss.ru.	8-871-2-22-38-21
21.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Чувашской Республике - Чувашии	428003, г. Чебоксары, ул. Ярославская, д. 56	Email: [email protected]Сайт: http://fss.cap.ru	8-835-2-30-39-22
22.	Государственное учреждение - Алтайское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	656031, г. Барнаул, ул. Крупской д. 97-д	Email: [email protected]Сайт: http://r22.fss.ru.	8-385-2-29-16-04
23.	Государственное учреждение - Амурское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	675002, г. Благовещенск, ул. Горького, д. 15	Email: [email protected]Сайт: http://www.amurfss.ru/	8-416-2-42-01-41
24.	Государственное учреждение - Архангельское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	163072, г. Архангельск, пр. Обводный канал, д. 119	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro29/index.shtml	8-818-2-27-57-32
25.	Государственное учреждение - Астраханское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	414040, г. Астрахань, ул. Академика Королева, д. 46	Email: [email protected]Сайт: http://r30.fss.ru.	8-851-2-64-28-01
26.	Государственное учреждение - Белгородское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	308000, г. Белгород, Народный бульвар, д. 55	Email: [email protected]Сайт: http://r31.fss.ru.	8-472-2-27-58-55
27.	Государственное учреждение - Брянское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	241000, г. Брянск, ул. Фокина, д. 73, стр. 2	Email: [email protected]Сайт: http://r32.fss.ru	8-483-2-66-05-98
28.	Государственное учреждение - Владимирское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	600000, г. Владимир, Октябрьский просп., д. 47-б	Email: [email protected]Сайт: www.fss33.ru	8-492-2-42-30-90
29.	Государственное учреждение - Волгоградское региональное отделение Фонда социального страхования РФ	400131, г. Волгоград, ул. Донецкая, д. 16	Email: [email protected]Сайт: www.volgrofss.ru	8-844-2-37-56-19
30.	Государственное учреждение - Вологодское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	160001, г. Вологда, пр. Победы, д. 33	Email: [email protected]Сайт: www.vologda-fss.ru	8-817-2-72-03-04
31.	Государственное учреждение - Воронежское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	394006, г. Воронеж, ул. Станкевича, д. 43	Email: [email protected]Сайт: www.fss.vrn.ru	8-473-2-77-02-26
32.	Государственное учреждение - Региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Еврейской автономной области	679016, г. Биробиджан, ул. Чапаева, д. 1	Email: [email protected]Сайт: http://r79.fss.ru	8-426-22-6-34-06
33.	Государственное учреждение - Ивановское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	153012, г. Иваново, ул. Суворова, д. 39	Email: [email protected]Сайт: http://www.fssivanovo.ru/	8-493-2-30-49-91
34.	Государственное учреждение - Иркутское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	664007, г. Иркутск, ул. Тимирязева, д. 35	Email: [email protected]Сайт: fss.ru/region/ro38	8-395-2-20-85-66
35.	Государственное учреждение - Калининградское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	236000, г. Калининград, ул. Чайковского, д. 11	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro39/	8-401-292-95-03
36.	Государственное учреждение - Калужское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	248000, г. Калуга, ул. Ак. Королева, д. 22	Email: [email protected]Сайт: http://www.fss40.ru/	8-484-2-77-46-54
37.	Государственное учреждение - Камчатское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	683000, г. Петропавловск- Камчатский, ул. Ленинская, д. 18	Email: [email protected]Сайт: http://r41.fss.ru	8-415-2-30-76-31
38.	Государственное учреждение - Кировское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	610017, г. Киров, ул. Дерендяева, д. 77	Email: [email protected]Сайт: www.fss.kirov.ru	8-833-2-64-79-97
39.	Государственное учреждение - Костромское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	156022, г. Кострома, ул. Стопани, д. 35-а	Email: [email protected]Сайт: http://r44.fss.ru	8-494-2-49-75-75
40.	Государственное учреждение - Краснодарское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	350033, г. Краснодар, ул. Ставропольская, д. 82	Email: [email protected]Сайт: www.kuban.fss.ru	8-861-267-64-87
41.	Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	660025, г. Красноярск, пр. им. газеты "Красноярский рабочий", д. 117	Email: [email protected]Сайт: www.krofss.krasnoyarsk.ru	8-391-2-68-72-03
42.	Государственное учреждение - Кузбасское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	650066, г. Кемерово, пр. Ленина, д. 80-а	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro42/	8-384-2-35-12-22
43.	Государственное учреждение - Курганское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	640022, г. Курган, ул. Кравченко, д. 55	Email: [email protected]Сайт: www.45fss.ru	8-352-2-41-92-01
44.	Государственное учреждение - Курское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	305029, г. Курск, ул. Никитская, д. 16	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro46/index.shtml	8-471-2-56-24-70
45.	Государственное учреждение - Ленинградское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	196191, г. Санкт-Петербург, Ленинский пр., д. 168	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro47/index.shtml	8-812-370-19-88
46.	Государственное учреждение - Липецкое региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	398001, г. Липецк, ул. Советская, д. 36 ул. Толстого д. 1	Email: [email protected]Сайт: www.fss48.ru	8-474-2-22-77-97
47.	Государственное учреждение - Магаданское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	685000, г. Магадан, ул. Пролетарская д. 40-А	Email: [email protected]	8-413-2-62-50-41
48.	Государственное учреждение - Московское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	127006, г. Москва, Страстной бульвар, д. 7, строение 1	Email: [email protected]Сайт: http://mrofss.ru	8-495-6-50-19-17
49.	Государственное учреждение - Московское областное региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	123298, г. Москва, 3-я Хорошевская, д. 12 Адрес для корреспонденции: 121205 г. Москва, Новый Арбат д. 36/9	Email: [email protected]	8-495-647-25-23
50.	Государственное учреждение - Мурманское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	183050, г. Мурманск, Кольский пр., д. 156	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro51/	8-815-2-55-10-16
51.	Государственное учреждение - Нижегородское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	603155, г. Нижний Новгород, ул. Минина, д. 20, кор. "К"	Email: [email protected]Сайт: www.fss.nnov.ru	8-831-438-09-00
52.	Государственное учреждение - Новгородское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	173001, г. Великий Новгород, ул. Великая, д. 8	Email: [email protected]Сайт: nrofss.ru/	8-816-2-73-05-93
53.	Государственное учреждение - Новосибирское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	630132, г. Новосибирск, ул. Сибирская, д. 54/1	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro54/index.shtml	8-383-2-21-59-28
54.	Государственное учреждение - Омское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	644001, г. Омск, ул. Пушкина, д. 67	Email: [email protected]Сайт: http://www.fss.ru/region/ro55	8-381-2-33-21-91
55.	Государственное учреждение - Оренбургское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	460000, г. Оренбург, ул. Пушкинская, д. 16	Email: [email protected]Сайт: http://www.fss.orenburg.ru	8-353-2-77-25-84
56.	Государственное учреждение - Орловское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	302030, Орел, ул. Степана Разина, д. 5	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro57/index.shtml	8-486-2-47-09-22
57.	Государственное учреждение - Пензенское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	440600, г. Пенза, ул. Московская, д. 19	Email: [email protected]Сайт: www.fss.penza.ru	8-841-2-59-06-00
58.	Государственное учреждение - Пермское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	614990, г. Пермь, ул. Революции, д. 66	Email: [email protected]Сайт: http://fss.perm.ru	8-342-236-49-19
59.	Государственное учреждение - Приморское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	690990, г. Владивосток, ул. Муравьева-Амурского, д. 1-Б	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro25	8-432-2-20-86-20
60.	Государственное учреждение - Псковское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	180017, г. Псков, ул. Кузнецкая, д. 7	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro60	8-814-2-70-02-01
61.	Государственное учреждение - Ростовское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	344082, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, д. 36/62	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro61	8-863-244-23-13
62.	Государственное учреждение - Рязанское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	390006, г. Рязань, ул. Свободы, д. 53	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro62/	8-491-2-29-70-00
63.	Государственное учреждение - Самарское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	443010, г. Самара, ул. Шостаковича, д. 3	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro63	8-846-270-42-54
64.	Государственное учреждение - Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	197046, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Посадская, д. 10-а	Email: [email protected]Сайт: http://www.rofss.spb.ru	8-812-313-76-65
65.	Государственное учреждение - Саратовское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	410012, г. Саратов, ул. Пугачева Е.И, д. 96	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro64	8-845-2-50-88-15
66.	Государственное учреждение - Сахалинское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	693020, г. Южно-Сахалинск, ул. Ленина, д. 69/а	Email: [email protected]Сайт: www.fss-sah.yusah.ru	8-424-2-72-51-02
67.	Государственное учреждение - Свердловское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	620004, г. Екатеринбург, ул. Малышева, д. 101	Email: [email protected]Сайт: http://www.r66.fss.ru	8-343-350-60-37
68.	Государственное учреждение - Смоленское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	214014, г. Смоленск, ул. Тенишевой, д. 17-а	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro67/index.shtml	8-48-12-38-29-80
69.	Государственное учреждение - Ставропольское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	355022, г. Ставрополь, ул. 8 Марта, д. 3/1	Email: [email protected]Сайт: http://www.fss.stavcom.ru/	8-865-2-35-33-76
70.	Государственное учреждение - Тамбовское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	392000, г. Тамбов, проезд Новый, д. 1	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro68	8-475-2-53-21-08
71.	Государственное учреждение - Тверское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	170008, г. Тверь, ул. Ротмистрова, д. 31	Email: [email protected]Сайт: http://www.tverfss.ru/	8-482-2-34-96-58
72.	Государственное учреждение - Томское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	634034, г. Томск, ул. Белинского, д. 61	Email: [email protected]Сайт: http://r70/fss.ru	8-382-2-55-62-72
73.	Государственное учреждение - Тульское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	300041, г. Тула, ул. Колетвинова, д. 6	Email: [email protected]Сайт: www.fss.ru/region/ro71	8-487-2-31-17-77
74.	Государственное учреждение - Тюменское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	625001, г. Тюмень, ул. Ирбитская, д. 16	Email: [email protected]Сайт: http://fsstyumen.ru	8-345-2-34-29-44
75.	Государственное учреждение - Ульяновское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	432017, г. Ульяновск, пер. Кузнецова, д. 16	Email: [email protected]Сайт: www.urofss.ru	8-842-2-41-30-07
76.	Государственное учреждение - Хабаровское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	680021, г. Хабаровск, ул. Ленинградская, д. 44	Email: [email protected]Сайт: www.fssdv.ru	8-421-2-91-12-30
77.	Государственное учреждение - Челябинское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	454091, г. Челябинск, ул. Цвиллинга, д. 46	Email: [email protected]Сайт: fss.ru/region/ro74/	8-351-265-85-57
78.	Государственное учреждение - Забайкальское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	672000, г. Чита, ул. Богомягкова, д. 23	Email: [email protected]Сайт: http://fss.ru/region/ro75/	8-302-2-26-22-60
79.	Государственное учреждение - Ярославское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации	150047, г. Ярославль, ул. Радищева, д. 34-а	Email: [email protected]Сайт: http://www.fss.yaroslavl. ru/	8-485-2-74-87-44
80.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Ненецкому автономному округу	166000, Архангельская обл., г. Нарьян-Мар, ул. Смидовича, д. 18	Email: [email protected]Сайт: www.fssnao.h1.ru	8-818-53-4-25-71
81.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре	628012, Тюменская обл., г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 31	Email: [email protected]Сайт: http//r86.fss.ru	8-346-72-2-06-90
82.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Чукотскому автономному округу	689000, Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Отке, д. 44	Email: [email protected]Сайт: http//r87.fss.ru	8-427-22-2-53-59
83.	Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Ямало-Ненецкому автономному округу	629001, Тюменская обл., Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Салехард, ул. Республики, д. 117-а	Email: [email protected]	8-349-22-4-00-18

_____________________________

* Сведения указаны на момент принятия настоящего приказа, актуальная информация содержится в сети Интернет на сайте соответствующего регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации.

Приложение N 2
к Административному регламенту_Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
страхователей и снятию с учета
страхователей - физических лиц,
обязанных уплачивать страховые
взносы в связи с заключением
гражданско-правового договора,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 575н

Форма

___________________________________________

(Число, месяц (прописью), год)

В _____________________________________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации в качестве страхователя - физического лица

Сведения о заявителе*

1. _______________________________ ____________________________ _______________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество)

2. Адрес

+-------------------+--------------------------------------+
| | |
+-------------------+--------------------------------------+

+-------------------+--------------------------------------+

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)

+------------------------------+---------------------------------+------------+-----------+------------+
| | | | | |
+------------------------------+---------------------------------+------------+-----------+------------+

+------------------------------+---------------------------------+------------+-----------+------------+

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

населенный пункт)

Телефон (с указанием кода) ____________________________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа ________________________________________________________________________________

серия ___________________________________ номер _______________________________________________________

кем и когда выдан _____________________________________________________________________________________

дата и место рождения _________________________________________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

_______________________________________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ____________________________________________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации _________________________________________________________________

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в