+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
паспорт | | серия | | | | | N | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |
+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
кем выдан
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
временное удостоверение личности | | N | | | | | | | действует до | | | | | | | | | | |
+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
иной документ | | серия | | | N | | | | | | | | действует до | | | | | | | | | | |
+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Сведения о месте жительства (пребывания): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус,
квартира, телефон (с указанием кода))
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения пособия по беренности и родам
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Листок нетрудоспособности N | | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Период c | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Листок нетрудоспособности N | | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Период c | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Заявление застрахованного лица +-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
о замене календарных годов* | | |2|0| | | на |2|0| | | |2|0| | | на |2|0| | |
+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Заявление застрахованного лица +-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Сведения о страхователе:
наименование +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
страхователя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
наименование +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН** | | | | | | | | | | | | | КПП** | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места
жительства стахователя - физического +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
жительства стахователя - физического +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Согласен на обработку персональных данных, указанных
в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты
ежемесячного пособия по уходу за ребенком _____________________________________________
(подпись заявителя/его уполномоченного или
законного представителя)
____________________________ __________________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя/его уполномоченного
или законного представителя)
______________________________
* Заполняется при необходимости, в случае, если в двух календарных годах, непосредственно предшествующих году наступления отпуска по уходу за ребенком, либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и (или) в отпуске по уходу за ребенком
** При наличии данных
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального страхования
Российской Федерации государственной услуги по
назначению и выплате пособия по беременности и
родам в случае прекращения деятельности
страхователем на день обращения застрахованного лица
за пособием по беременности и родам либо
в случае невозможности его выплаты страхователем
в связи с недостаточностью денежных средств на его
счете в кредитной организации и применением
очередности списания денежных средств со счета,
предусмотренной Гражданским кодексом Российской
Федерации, либо в случае отсутствия возможности
установления местонахождения страхователя и его
имущества, на которое может быть обращено
взыскание, при наличии вступившего в законную силу
решения суда об установлении факта невыплаты таким
страхователем пособия по беременности и родам
застрахованному лицу, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 6 мая 2014 г. N 291н
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального страхования
Российской Федерации государственной услуги по
назначению и выплате пособия по беременности и
родам в случае прекращения деятельности
страхователем на день обращения застрахованного лица
за пособием по беременности и родам либо
в случае невозможности его выплаты страхователем
в связи с недостаточностью денежных средств на его
счете в кредитной организации и применением
очередности списания денежных средств со счета,
предусмотренной Гражданским кодексом Российской
Федерации, либо в случае отсутствия возможности
установления местонахождения страхователя и его
имущества, на которое может быть обращено
взыскание, при наличии вступившего в законную силу
решения суда об установлении факта невыплаты таким
страхователем пособия по беременности и родам
застрахованному лицу, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 6 мая 2014 г. N 291н
Блок-схема предоставления государственной услуги по назначению и выплате пособия по беременности и родам в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособием по беременности и родам либо в случае невозможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счете в кредитной организации и применением очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации, либо в случае отсутствия возможности установления местонахождения страхователя и его имущества, на которое может быть обращено взыскание, при наличии вступившего в законную силу решения суда об установлении факта невыплаты таким страхователем пособия по беременности и родам застрахованному лицу
+-----------------------------------------------------------------------+
| Заявитель (его уполномоченный или законный представитель) |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
?