ar-net.ru субъекта Российской Федерации*(1))
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место рождения | Пол | Гражданство | Адрес места жительства*(2) | Документ, удостоверяющий личность | Основание*(3) | Примечание*(4) | ||||
вид документа | серия и номер документа | орган, выдавший документ | дата выдачи документа | ||||||||||
наименование | код | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Ответственный за обеспечение
функционирования Государственной
системы регистрации (учета)
избирателей на территории*(5) ______________________ _________ ________________________
(наименование субъекта (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Российской Федерации)
Системный администратор комплекса средств
автоматизации комиссии _________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
______________________________
*(1) В случае передачи сведений с КСА ЦИК России указывается наименование субъекта Российской Федерации, с КСА ИКСРФ - указывается наименование муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения.
*(2) Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.
*(3) Указывается наименование суда, принявшего решение и дата принятия решения.
*(4) Указывается признак: н - гражданин признан судом недееспособным, д - гражданин признан судом дееспособным после признания его судом ранее недееспособным.
*(5) В случае передачи сведений с КСА ЦИК России форму подписывает Руководитель ФЦИ при ЦИК России по согласованию с членом ЦИК России, ответственным за обеспечение функционирования ГАС "Выборы"