ar-net.ruРоссийской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н
Обложка
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ГС
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Пол: муж., жен.
3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________
(число) (месяц) (год)
4. Адрес: _________________________________________________________________
ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
6. Наблюдается в поликлинике ______________________________________________
7. Телефон поликлиники ____________________________________________________
8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________
9. Ф.И.О. врача-терапевта участкового (врача общей практики (семейного
врача))
___________________________________________________________________________
Сигнальные отметки
Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________
Лекарственная непереносимость _____________________________________________
(указать, на какой препарат)
Аллергическая реакция _____________________________________________________
(да/нет)
Диспансеризация
 | |
| 789 × 226 пикс. Открыть в новом окне | |
--------------------------------
<*> I группа - практически здоров;
II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении
профилактических мероприятий;
III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения
(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или
лечении в амбулаторных условиях;
IV группа - нуждается в дополнительном обследовании и лечении в
стационарных условиях;
V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи (медицинская документация направляется в орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).
Показатели состояния здоровья
 | |
| 623 × 364 пикс. Открыть в новом окне | |
Факторы риска развития социальнозначимых заболеваний <*>
 | |
| 632 × 459 пикс. Открыть в новом окне | |
--------------------------------