ar-net.ru 4.7. Поскольку эпидемиологические данные и клиническое течение болезни в период вспышек и при спорадической заболеваемости существенно различаются, выделяют следующие клинические формы легионеллёза: острый респираторный легионеллёз - лихорадка Понтиак; легионеллёзную пневмонию или собственно болезнь легионеров согласно Международной классификации болезней (МКБ-10); спорадический легионеллёз и нозокомиальный (внутригоспитальный, внутрибольничный) легионеллёз. Легионеллез, ассоциированный с путешествиями (travel-associated legionellosis), может протекать как в форме болезни легионеров, так и виде лихорадки Понтиак.
4.8. Распознавание болезни весьма затруднительно, так как в клинической картине отсутствуют патогномоничные симптомы. Вместе с тем, подозрение на легионеллезную этиологию инфекции возникает при выявлении клинической симптоматики при наличии следующих факторов риска:
- теплое время года;
- возраст старше 40 лет;
- мужской пол;
- путешествие (отдых с выездом) внутри страны или за рубеж, совпадающее со сроком инкубационного периода (от 2 до 10 дней до начала заболевания);
- наличие вредных привычек (курение, алкоголь);
- наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь - диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания сопровождаемые курсом гормональной или (и) интенсивной иммуносупрессивной терапии.
4.9. К группам риска при нозокомиальном легионеллезе относятся пациенты:
- старше 25 лет;
- в отделениях трансплантации органов, онкологии, реанимации, хирургии; при этом возможны внелегочные проявления легионеллезной инфекции на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии: синуситы, панкреатиты, перитониты, пиелонефриты, инфекция ран, особенно, в области головы и шеи;
- больные диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, легочной недостаточностью;
- больные, лечение которых сопровождается интубацией и вентиляцией легких.
V. Лабораторная диагностика
5.1. В связи со сходством клинических проявлений и симптоматики легионеллезной и пневмококковой пневмонии быстрая и эффективная лабораторная диагностика приобретает решающее значение для выбора тактики этиотропной терапии больных и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге.
5.2. В Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в качестве диагностических критериев приняты стандарты, в соответствии с которыми диагноз легионеллеза в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленным:
5.2.1. при выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани;
5.2.2. при 4-кратном или более нарастании титра специфических антител к Legionella pneumophila серогруппа 1 в реакции непрямой иммунофлюоресценции;
5.2.3. при определении растворимого антигена Legionella pneumophila серогруппа 1 в моче иммуноферментным или иммунохроматографическим методом.
5.3. При отсутствии сыворотки крови, взятой в ранние сроки болезни, выявление достоверно высокого уровня антител к Legionella pneumophila серогруппа 1 (1:128 и выше) в одиночной сыворотке методом непрямой иммунофлюоресценции позволяет считать диагноз легионеллеза предположительно установленным. Аналогичным образом интерпретируются результаты, полученные на основании выявления возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или легочной ткани с помощью прямой иммунофлюоресценции или полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Пункты 5.2.3 и 5.3 стандартов лабораторной диагностики в настоящее время распространяются только на антитела и антиген, определяемые для Legionella pneumophila серогруппы 1. Для других серогрупп Legionella pneumophila результаты, получаемые по определению антител или выявлению антигена в моче, позволяют установить лишь предполагаемый диагноз.
5.4. Выделение культуры возбудителя остается единственным методом стандартов, устанавливающим окончательный диагноз в случае инфекции, вызываемой другими серогруппами Legionella pneumophila или видами Legionella spp. В то же время следует отметить, что более 80% спорадических и групповых случаев легионеллеза вызваны штаммами Legionella pneumophila серогруппа 1, а при эпидемических вспышках внебольничных пневмоний этиологическое значение штаммов L. pneumophila серогруппа 1 подтверждено в 96% случаев.
5.5. Основным методом стандартов, позволяющим осуществлять в настоящее время своевременную диагностику и мониторинг легионеллезной инфекции, является определение легионеллезного антигена в моче иммунохроматографическим или иммуноферементным методом. Метод позволяет окончательно подтвердить диагноз в течение 1-3 часов.
5.6. Бактериологический метод занимает не менее 4-5 суток, причем требуются инвазивные процедуры по получению материала бронхоскопии, биопсии, так как из мокроты, особенно после начала этиотропной терапии возбудитель удается выделить далеко не всегда.
5.7. Выявление диагностического нарастания нарастания титров антител в реакции непрямой иммунофлюоресценции возможно лишь на 3-й неделе заболевания, когда проведен курс антибиотикотерапии и исход заболевания обычно ясен.
5.8. Внутрибольничный легионеллез может быть вызван не только возбудителем болезни легионеров - Legionella pneumophila , но и другими оппортунистическими видами легионелл, прежде всего Legionella micdadei, Legionella bozemanii, Legionella dumoffi, Legionella longbeachae, поэтому при данной форме заболевания основным методом диагностики становится бактериологический метод, поскольку метод определения антигена в моче стандартизован только для Legionella pneumophila серогруппы 1. Для внутрибольничного легионеллеза помимо типичной клинической симптоматики характерны внелегочные проявления, в связи с чем возбудитель может быть выделен не только из отделяемого респираторного тракта, но и из крови.
VI. Регистрация случаев легионеллеза
6.1. Больные с подтвержденным диагнозом легионеллезной инфекции не представляют опасности для окружающих и могут быть госпитализированы в обычный терапевтический, инфекционный или пульмонологический стационар.
6.2. О каждом случае заболевания легионеллезной инфекцией врачи всех специальностей независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности в течение 12 часов посылают экстренное извещение по установленной форме в территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту выявления заболевания, указав диагноз и результаты лабораторного исследования, на основании которых диагноз установлен.
6.3. В каждом подтвержденном лабораторно случае легионеллеза проводится эпидемиологическое расследование с обязательным бактериологическим обследованием потенциально опасного объекта и организацией санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
6.4. При выявлении подтвержденного лабораторно случая легионеллеза, связанного с путешествием или с пребыванием в стационаре, или двух и более подтвержденных лабораторно случаев легионеллеза, связанных с одним источником, территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов направляет экстренное донесение в адрес Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и в адрес Центра по легионеллезу, сотрудничающего с ВОЗ (123093, г. Москва, ул. Гамалеи, 18, НИИЭМ им. Гамалеи РАМН).
VII. Противоэпидемические мероприятия
7.1. Подозрение на эпидемическую вспышку легионеллезной этиологии возникает при выявлении в очаге двух и более случаев инфекции, подтвержденных клинически, рентгенологически и хотя бы одним из микробиологических методов, входящим в стандарты лабораторной диагностики легионеллеза.
7.2. Основанием для выявления объекта - причины эпидемической вспышки легионеллеза считается выделение культуры возбудителя и подтверждение роли выделенного штамма в этиологии вспышки иммунологическими и молекулярно-генетическими методами.
7.3. Работа специалистов по локализации вспышки начинается с эпидемиологического обследования очага.
7.4. По результатам эпидемиологического обследования очага составляется комплексный план по локализации и ликвидации вспышки легионеллеза, согласованный с руководителем учреждения, где регистрируются случаи заболеваний, ответственными лицами органов исполнительных власти на местах, управлений здравоохранения, инженерно-техническими служб.
7.5. За лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 10 суток с момента последнего контакта с предполагаемым источником.
7.6. Проводится активное выявление больных методом поквартирных обходов, организаций медосмотров на предприятиях, быстрого реагирования на вызова неотложной помощи. В этих целях организуется взаимодействие с органами исполнительной власти на местах, учреждениями здравоохранения, станциями скорой и неотложной помощи, инженерно-техническими службами.
7.7. По результатам эпидемиологического обследования очага, в случае прогнозов массового поступления больных, проводится подготовка лечебно-профилактических учреждений к дополнительному развертыванию коек для больных, организация провизорного отделения - для наблюдения и обследования лиц, подозрительных на заболевание.
7.8. Совместно с органами исполнительной власти на местах, учреждениями здравоохранения определяется потребность во врачебных бригадах, привлечении специалистов клинического и профилактического уровня, потребности в диагностических, лечебных и дезинфицирующих препаратах, средствах по уходу за больными.
7.9. Принимаются меры по прекращению реализации путей передачи инфекции: приостановление эксплуатации объектов, установок, оборудования (отключение подачи воды, остановка технических устройств, приостановление работ), рассматриваемых в качестве источника инфекции на основании результатов эпидемиологического обследования очага, организация их очистки и дезинфекции.
7.10. Дезинфекционные мероприятия по очистке и обеззараживанию потенциально опасных водных объектов в случае их не удовлетворительного санитарно-гигиенического состояния начинают, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, которое занимает до 2 недель. При выявлении новых случаев, подозрительных на легионеллез, в очаге инфекции проводится дезинфекция всех потенциально опасных водных систем или прекращается их эксплуатация до завершения бактериологических исследований. При выявлении объекта - источника распространения инфекции, временно прекращается его эксплуатация, и проводятся дезинфекционные мероприятия. По завершению дезинфекционных мероприятий полная элиминация легионелл должна быть подтверждена отрицательными результатами бактериологических высевов. В течение года после прекращения случаев заболевания на объекте регулярно проводят контрольные дезинфекционные мероприятия и бактериологические исследования.
7.11. Проводится активная разъяснительная работа среди населения по вопросам клиники и профилактики легионеллеза с выпуском листовок, памяток, привлечением средств массовой информации.
7.12. После локализации вспышки легионеллеза (отсутствие случаев заболеваний в течение 10 дней с момента заболевания последнего больного) за очагом устанавливается наблюдение сроком на один год. В течение этого времени на объекте, послужившем причиной вспышки, регулярно проводят контрольные дезинфекционные мероприятия и бактериологические исследования. За пострадавшими в очаге лицами устанавливается медицинское наблюдение сроком на один год после выписки из стационара с ежемесячными осмотрами врача-терапевта и проведением необходимых лабораторных исследований. По истечении этого времени, проводится окончательный анализ по исходам заболевания с учетом инвалидности и смертности.
7.13. Основные направления деятельности, по которым проводится оценка эффективности мероприятий при легионеллезе:
- анализ данных по контролю за проведением и качеством дезинфекции, определение наличия биопленок и легионелл после обработки и в течение года после ликвидации очага;
- мониторинг заболеваемости внебольничными пневмониями в пределах границ ликвидированного эпидемического очага;
- экономическая и практическая целесообразность организационных решений.
VIII. Профилактические мероприятия
8.1. Органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор проводят контроль за соблюдением требований санитарного законодательства, направленный на предупреждение контаминации легионеллами до эпидемически значимых концентраций потенциально опасных водных объектов, недопущения возникновения случаев легионеллеза среди людей и формирования эпидемических очагов.