ar-net.ru 8.2. В территориальных органах, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, должен быть перечень водных систем, потенциально опасных в отношении распространения легионеллезной инфекции и требующих периодического мониторинга.
8.3. Основа профилактики легионеллеза на потенциально опасных объектах общественного пользования заключается в соблюдении соответствующих инструкций, режимов и требований нормативно-технической документации при эксплуатации данных объектов.
8.4. Возбудитель легионеллеза является широко распространенным водным микроорганизмом, присутствующим в большинстве пресных водоемов в некультивируемом состоянии. Низкие концентрации легионелл в природных водоемах не превышают 
КОЕ на литр и не представляют опасности для человека.
КОЕ на литр и не представляют опасности для человека. 8.5. Природные водоемы не являются объектами профилактического исследования воды на наличие возбудителя легионеллеза.
8.6. В системах водоснабжения, кондиционирования и увлажнения воздуха, других системах, связанных с циркуляцией теплой воды в диапазоне от 20° до 50°С, концентрация возбудителя резко возрастает за счет образования биопленок на поверхности оборудования, что является ключевым фактором накопления потенциально опасных концентраций легионелл. Периодический количественный мониторинг потенциально опасных водных объектов и систем является необходимым условием эффективной профилактики легионеллеза.
8.7. К водным системам, потенциально опасным в отношении распространения легионеллезной инфекции и требующим периодического исследования на наличие возбудителя легионеллеза, относятся:
8.7.1. системы охлаждения воды промышленных предприятий (градирни и испарительные конденсаторы).
Наличие в данных системах больших количеств циркулирующей теплой воды в сочетании с образованием водного аэрозоля, способного распространяться в радиусе до нескольких километров позволяет отнести данные объекты к числу потенциально опасных в отношении возникновения легионеллезной инфекции. Микробиологическое исследование на наличие возбудителя легионеллеза данных систем необходимо осуществлять ежеквартально. При выявлении возбудителя в концентрации, превышающей допустимые значения необходимо проведение дополнительных профилактических мероприятий;
8.7.2. централизованные системы кондиционирования и увлажнения воздуха, используемые для создания микроклимата в общественных зданиях, торговых центрах, ресторанах, клубах, учреждениях, гостиницах, на пассажирских судах.
Избыточное тепло, образующееся при охлаждении воздуха, отводится через конденсатор, охлаждаемый водой, поступающей из градирни или другого водоисточника. В теплой воде охладительного контура создаются благоприятные условия для формирования биопленок легионелл. Микробиологическое исследование данных систем на наличие легионелл необходимо осуществлять не реже 2 раз в год (кондиционирующие установки небольшой мощности без увлажения воздуха и сплит-системы не опасны и контролю на легионеллы не подлежат). Точкой отбора проб является контур централизованного кондиционера;
8.7.3. бассейны, аквапарки, джакузи общественного пользования (в том числе в ЛПО).
Особенно опасны в отношении легионеллезной инфекции джакузи общественного пользования в гостиницах, спортивных и оздоровительных центрах, саунах. После каждого посетителя смена воды в них не производится, над поверхностью воды постоянно разбрызгивается водный аэрозоль с температурой более 30°С, но менее 50°С, что создает благоприятные возможности для колонизации объекта легионеллами. Микробиологическое исследование данных систем на наличие легионелл необходимо проводить ежеквартально. На исследование отбирается вода после фильтра;
8.7.4. системы горячего и холодного водоснабжения.
Данные системы могут быть контаминированы легионеллами в диапазоне температур от 25° до 60°С. При наличии застойных зон, участков трубы с низкой скоростью потока воды, в накопительных баках или резервуарах воды при данной температуре вероятно образование биопленок, содержащих высокую концентрацию легионелл. При температуре горячей воды выше 60°С планктонные формы легионелл погибают, но в составе ранее сформировавшихся биопленок в ассоциациях с другими микроорганизмами и водорослями могут сохранять жизнеспособность и при более высоких температурах. При снижении температуры в системе горячего водоснабжения до температуры менее 50°С условия для размножения легионелл наиболее благоприятны. Микробиологическое исследование данных систем на наличие легионелл необходимо осуществлять не реже 2 раз в год. Отбор проб воды рекомендуется проводить в аккумуляторном баке котельной, выходе воды в распределительную сеть - в системе горячего водоснабжения, на входе в учреждение и в резервуаре-хранилище - в системе холодного водоснабжения.
8.8. Микробиологическое исследование на наличие легионелл в водных системах, визуальное выявление микробного загрязненных участков и поверхностей (биопленок) также является необходимым условием безопасной эксплуатации данных объектов. Количественное микробиологическое исследование в отношении контаминации легионеллами осуществляется в соответствии с требованиями нормативных методических документов и проводится в рамках производственного контроля.
8.9. Профилактические мероприятия включают:
- общую очистку и промывку системы;
- физическую и (или) химическую дезинфекцию:
- резкое повышение температуры воды в системе до 65°С и выше;
- применение дезинфицирующих средств, обладающих способностью разрушать и предотвращать образование новых микробных биопленок.
8.10. Тактика очистки, промывки и обеззараживания водной системы зависит от условий эксплуатации и материалов конструкции.
8.11. Профилактика внутрибольничного легионеллеза основана на организации строгого контроля за водой, используемой в системе водоснабжения ЛПО, а также оборудования, инструментария и растворов применяемых при осуществлении интубации, вентиляции легких и других процедур, осуществляемых для пациентов групп риска.
8.12. Для профилактики внутрибольничного легионеллеза необходим постоянный контроль температуры горячей воды на точках выхода и поддержания ее на уровне 65°С и выше. В случае необходимости снижения температуры воды ниже 55°С в отделениях ЛПО, где находятся пациенты групп риска, целесообразно использование дополнительных факторов защиты:
- специальных фильтров, полностью исключающих соприкосновение пациента с легионеллами, которые устанавливаются в душевых и других точках выхода системы водоснабжения;
- в системе водоснабжения использование современных покрытий, исключающих формирование биопленок на их поверхности.
8.13. Система водоснабжения, оборудование и инструментарий лечебно-профилактической организации дополнительно дезинфицируется с помощью препаратов, обладающих способностью разрушать и предотвращать образование новых биопленок.
8.14. Систему водоснабжения ЛПО в случае снижения температуры горячего водоснабжения до 55°С и ниже на точках выхода необходимо ежемесячно контролировать на наличие Legionella pneumophila и Legionella spp. до момента восстановления температурного режима до уровня выше 65°С.
IX. Обследование потенциально опасных водных объектов
9.1. Обследование градирен (водных систем охлаждения) промышленных предприятий и других объектов.
Обследованию подлежат все градирни, используемые в производственном процессе. При обследовании градирен исследуют образцы воды из чаши градирни (не менее 2 образцов объемом 1 литр). В зависимости от конструкции градирни и наличии доступа аналогичное количество образцов воды отбирают из насоса и отстойника градирни. При визуальном обнаружении биопленки на поверхности чаши градирни для исследования берут не менее 2 проб из различных участков поверхности с помощью стерильного скальпеля или шпателя размером 5х5 см. Из биопленки готовят суспензию в 100 мл воды той же градирни, предварительно стерилизованной фильтрацией. Далее образцы исследуют в соответствии с действующими нормативными методическими документами.
Градирни, используемые на непроизводственных объектах, обследуются аналогичным образом. Наряду с количественным определением легионелл в образцах воды градирни для оценки общей микробиологической контаминации объекта определяют общее микробное число (ОМЧ) при 30°С (КОЕ\мл).
9.2. Обследование централизованных систем кондиционирования и увлажнения воздуха, используемых для создания микроклимата в общественных зданиях, торговых центрах, ресторанах, клубах, учреждениях, гостиницах, на пассажирских судах и поездах.
Отбор проб воды осуществляют из контура централизованной системы кондиционирования и увлажнения воздуха (не менее 2 образцов объемом 1 литр). Благоприятные условия для колонизации легионеллами создаются в поддонах или на полу камер орошения, где скапливается конденсат охлаждаемого воздуха. При визуальном обнаружении биопленок берут не менее 2 проб. Далее образцы исследуют в соответствии с действующими нормативными методическими документами.
В случае сезонного использования системы кондиционирования и увлажнения (летний или зимний период) микробиологическое исследование проводится при запуске системы и в конце периода эксплуатации.
9.3. Обследование джакузи в местах общественного пользования (бассейны, сауны, аквапарки, фитнес и спа-центры, демонстрационные джакузи в торговых и выставочных центрах и другие).
Отбор проб воды осуществляется после фильтра (2 образца объемом 1 литр). Для исследования в зависимости от конструкции системы берут соскобы из насосных устройств обеспечивающих циркуляцию воды и подачу воздуха. Визуальному осмотру подлежат места возможной колонизации легионеллами и образования биопленки (пластиковые или резиновые коврики и трапы, сливные и дренажные точки). При выявлении биопленок из данных мест также берутся образцы для микробиологического исследования.
В случае длительного перерыва в эксплуатации демонстрационных или декоративных джакузи в торговых, выставочных, офисных центрах при полном или частичном сохранении в них воды необходимо провести микробиологическое исследование до начала эксплуатации.
9.4. Обследование систем водоснабжения.
Микробиологическому исследованию предшествует анализ температуры воды в системе и выявление концевых (наиболее отдаленных от бойлерной), редко используемых участков и "застойных" зон и тупиковых точек системы горячего водоснабжения. При температуры воды выше 70°С в магистрали или бойлерной и 60°С и выше в точках потребления воды микробиологическое исследование проводить нецелесообразно. Также нецелесообразно проводить микробиологическое исследование холодной воды при температуре ниже 20°С. Для исследования берут образцы воды объемом 0,5-1,0 литр и смывы с внутренней поверхности водопроводных кранов, сеток душа, внутренней поверхности труб концевых, редко используемых и "застойных" участков системы горячего водоснабжения. Общее количество проб определяется числом выявленных участков и точек системы, подлежащих исследованию. При отсутствии таковых исследуется вода и смывы в ближайшей и наиболее отдаленных от бойлера точках. Образцы воды берут также на выходе из бойлерной или магистрального водовода в соответствующем диапазоне температур. Микробиологический мониторинг систем водоснабжения в случае благоприятного для размножения легионелл температурного режима проводится не реже 2-х раз в год.
9.5. Обследования иных объектов.
В связи с возможностью размножения легионелл и в других водных системах общественного назначения (фонтаны уличные и внутренние, технологические циклы с использованием циркуляции и аэрозолирования воды, аварийные души на производстве, поливальные установки и другие) необходимость и частота их микробиологического мониторинга определяется температурой воды (25-50°С); длительностью циркуляции воды в замкнутом режиме; длительными сроками хранения больших объемов "застойной" воды до начала ее использования, особенно, аэрозолирования; обнаружением биопленок.
9.6. Обследование потенциально опасных водных объектов в ЛПО.
Порядок и частота обследования потенциально опасных водных систем в ЛПО (системы водоснабжения, системы кондиционирования и увлажнения воздуха, бассейны-джакузи) проводится в соответствии с п.п. 9.1-9.4, за исключением отделений ЛПО групп риска в которых необходимо полностью исключить возможность контакта пациента с контаминированной легионеллами водой (стационары, отделения, где применяется иммуносупрессивная терапия: трансплантология, онкология, хирургия, интенсивная терапия, реанимация, ожоговые отделения, перинатальная и неонатальная патология и другие).
В отделениях групп риска исследования потенциально опасных водных систем осуществляют ежеквартально, а в случае выявления легионелл после проведения профилактических мероприятий ежемесячно. Дополнительно в отделениях групп риска ЛПО осуществляют контроль на контаминацию легионелл содержащего воду оборудования, инструментария и растворов применяемых для при осуществлении интубации, вентиляции легких, других процедур, осуществляемых для пациентов групп риска; бутилированной воды, используемой пациентами. Аналогичные требования к порядку и частоте обследования потенциально опасных водных систем необходимо соблюдать в учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов.
X. Средства и методы дезинфекции, применяемые для профилактики легионеллезной инфекции
10.1. В лечебно-профилактических организациях (ЛПО) в период гоcпитализации больного в палату (бокс) и после его выписки, в случае летального исхода заболевания дезинфекция проводится в обычном режиме функционирования стационара.
10.2. В связи с тем, что в ЛПО возможен артифициальный путь распространения инфекции, связанный с лечебными процедурами (вихревыми ваннами, терапией ультразвуковыми дезинтеграторами, интубацией и др.) все изделия медицинского назначения и оборудование, используемое в этих целях после применения у пациентов подвергают дезинфекции в плановом порядке.
10.3. Для дезинфекции системы водоснабжения, оборудование и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических организациях используют средства, обладающие способностью предотвращать и разрушать образование биопленок.
10.4. Основными методами дезинфекции искусственных водных резервуаров являются термический и химический.
10.4.1. При использовании термического метода осуществляют прогрев воды при температуре не менее 80°С в течение суток. Этот метод применяют при обработке систем отопления, водоснабжения, замкнутых систем циркуляции воды.