Распоряжение Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 15 октября 2002 г. N 379-р "Об усилении контроля деятельности по наркологическому освидетельствованию граждан на территории Санкт-Петербурга" стр. 3

_________________________________________________________________________

Зав. отделением ____________________________

Врач психиатр-нарколог _____________________

Медицинский психолог _______________________

Дата _________________________

Время освидетельствования ___________________

Приложение 1.2

к Распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 15 октября 2002 г. N 379-р

Журнал учета осмотров и выдачи заключений по наркологическому освидетельствованию

+---+------+-------+------+---------+-----------+--------+-------+------+
| N | Дата | ФИО | Дата | Адрес |Выдано | ФИО |Подпись|Приме-|
| | | | рож- | реги- |заключение | выдав- |Освиде-|чание |
| | | | де- | стра- |по нарколо-| шего |тельст-| |
| | | | ния | ции |гическому | заклю- |вуемого| |
| | | | | |освидетель-| чение | | |
| | | | | |ствованию | | | |
| | | | | |(серия, | | | |
| | | | | |номер) | | | |
+---+------+-------+------+---------+-----------+--------+-------+------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
+---+------+-------+------+---------+-----------+--------+-------+------+
| | | | | | | | | |
+---+------+-------+------+---------+-----------+--------+-------+------+

+---+------+-------+------+---------+-----------+--------+-------+------+

Журнал учета осмотров и выдачи наркологических заключений заполняется аккуратно, разборчивым почерком синими, фиолетовыми или черными чернилами (пастой) на русском языке.

В графе 1 - ставится порядковый номер выданного заключения по нарастающей.

В графе 2 - указывается дата выдачи заключения наркологического освидетельствования.

В графе 3 - записывается полностью фамилия, имя, отчество освидетельствуемого.

В графе 4 - записывается дата рождения освидетельствуемого.

В графе 5 - записывается адрес регистрации (прописка) освидетельствуемого.

В графе 6 - вписывается заключение нарколога (коротко), с указанием серии и номера выданного заключения по наркологическому освидетельствованию.

В графе 7 - указывается фамилия и инициалы психиатра-нарколога, выдавшего заключение по наркологическому освидетельствованию.

В графе 8 - ставится подпись освидетельствованного гражданина.

В графе 9 - указывается примечание (направление на КЭК, направление на дополнительное обследование, прочее).

Приложение 2

к Распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 15 октября 2002 г. N 379-р

Исключено.

Приложение 3

к Распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 15 октября 2002 г. N 379-р

Угловой штамп

учреждения

В РУВД Территориального Управления

________________ административного

района Санкт-Петербурга

Заключение Серии ________ N ___________ От "___"_________________________200_____г. (добровольного наркологического освидетельствования)

Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

Дата рождения "___"_____________________________19_____г.

Место регистрации __________________________________________________

Медицинских наркологических противопоказаний для соискание лицензии

на право занятия частной охранной деятельностью +-+ не имеет
 +-+

на право занятия частной охранной деятельностью +-+ не имеет

Осмотр проведен в соответствии с постановлением Правительства РФ N

377 от 28.04.1993 г.

Печать Личная

Учреждения Врач (подпись) _____________________________ печать врача

Без подписи и личной печати врача не действительно. Заключение

действительно один месяц со дня выдачи.