___________________________________________________________________________________________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
010 | | | | | | | | | | | | | 020 | | | | | | | | | | 021 | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
030 | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
040 | | | | | | | | | | | | | | | | 050 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
060 | | | | | | | | | | | | | 070 | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
___________________________________________________________________________________________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
010 | | | | | | | | | | | | | 020 | | | | | | | | | | 021 | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
030 | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
040 | | | | | | | | | | | | | | | | 050 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
060 | | | | | | | | | | | | | 070 | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
___________________________________________________________________________________________________
2. Итоговые результаты
2.1. Общая сумма дохода (руб., коп.) 2.2. Общая сумма облагаемого дохода (руб., коп.)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
080 | | | | | | | | | | | | | | | | 090 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
2.3. Общая сумма налога исчисленная (руб.) 2.4. Общая сумма налога удержанная (руб.)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
100 | | | | | | | | | | | | | 110 | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
+-+ _________________ (подпись) ____________________(дата) +-+
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+ штрих-код +-+ ИНН | | | | | | | | | | | | |
0330 6109 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+
Стр | | | |
+-+-+-+
Фамилия ____________________________________________________ И.____________ О.____________
+-+-+
Лист Б. Доходы от источников за пределами Российской Федерации, облагаемые налогом по ставке (001) | | |%
+-+-+
1. Расчет сумм доходов и налога
Наименование источника выплаты дохода
Код страны
по классификатору +------------------------------------------------------------------------------+
ОКСМ (числовой) | |
+-+-+-+ | |
010 | | | | 020 | |
+-+-+-+ +------------------------------------------------------------------------------+
Наименование валюты Код валюты
+---------------------------------------------------------------------------------+ +-+-+-+
030 | | 040 | | | |
+---------------------------------------------------------------------------------+ +-+-+-+
Дата получения дохода (цифрами день, месяц, год) Курс иностранной валюты, установленный Банком
России на дату получения дохода
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
050 | | | | | | | | | | | 060 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Сумма дохода, полученная в иностранной валюте Сумма дохода, полученная в иностранной валюте в
пересчете в рубли (руб., коп.)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
070 | | | | | | | | | | | | | | | | 080 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
Дата уплаты налога (цифрами день, месяц, год) Курс иностранной валюты, установленный Банком
России на дату уплаты налога
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
090 | | | | | | | | | | | 100 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Сумма налога, уплаченная в иностранном Сумма налога, уплаченная в иностранном
государстве в иностранной валюте государстве в пересчете в рубли (руб., коп.)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
110 | | | | | | | | | | | | | | | | 120 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
Сумма налога, исчисленная в Российской Сумма налога, подлежащая зачету в Российской
Федерации по соответствующей ставке (руб.) Федерации (руб.)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
130 | | | | | | | | | | | | | 140 | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
----------------------------------------------------------------------------------------------------
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-+-+-+ | |
010 | | | | 020 | |
+-+-+-+ +------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------+ +-+-+-+
030 | | 040 | | | |
+---------------------------------------------------------------------------------+ +-+-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
050 | | | | | | | | | | | 060 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
070 | | | | | | | | | | | | | | | | 080 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
090 | | | | | | | | | | | 100 | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+