Инструкция Банка России от 4 декабря 2007 г. N 131-И "О порядке выявления, временного хранения, гашения и уничтожения денежных знаков с радиоактивным загрязнением" стр. 6

начальнику Первого
операционного управления
Банка России
Центральный банк Российской Федерации разрешает произвести гашение
(уничтожение) радиоактивной банкноты Банка России образца 1997 года
номиналом ____________ рублей ________________ N__________, выявленной в
(серия) (номер)
________________________________________________________________________
(наименование учреждения Банка России или кредитной организации)
на сумму ____________ рублей.
Экземпляр Акта о гашении (уничтожении) денежных знаков Банка России
с радиоактивным загрязнением направьте в Департамент наличного денежного
обращения Банка России.
Директор Департамента Личная подпись Инициалы, фамилия
наличного денежного обращения
Банка России