Приложение 7 Лист медицинского освидетельствования
Приложение 7
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах
Российской Федерации
Угловой штамп
лечебного учреждения
(военно-врачебной комиссии)
ЛИСТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Жалобы ________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Анамнез _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Данные объективного исследования ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Диагноз (по-русски) ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Заключение врача-специалиста:
на основании статьи ___ графы ___ Расписания болезней и графы ___
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25.02.2003 N 123 ) _______________________________________________
__________________________________________________________________
(указать категорию годности к службе)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач-специалист
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________ 20__ г.