Приказ от 04.06.2003 N 620 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации" стр. 14

__________________________________________________________________
обстоятельства, при которых получена травма)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выдана для представления в _______________________________________
__________________________________________________________________
(наименование учреждения или организации,
куда представляется справка)
Начальник ________________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.

Приложение 10 Свидетельство о болезни

Приложение 10
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ___ <*>
--------------------------------
<*> Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому
номеру в книге протоколов заседаний ВВК.
"__" _______ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по распоряжению __________________________________________________
_______________________________________________ освидетельствован.
(указать должностное лицо, дату,
регистрационный номер направления на ВВК)
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Специальное звание ____________________________________________
4. Должность _____________________________________________________
5. Наименование таможенного органа _______________________________
6. Поступил на службу в таможенные органы по контракту ___________
__________________________________________________________________
(указать таможенный орган, заключивший контракт,
число, месяц, год)
7. Рост ___ см. Масса тела ___ кг. Окружность груди (в покое) ___
см.
8. Жалобы ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Анамнез _______________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких
обстоятельствах получено
__________________________________________________________________
увечье (ранение, травма, контузия); наличие
или отсутствие справки о травме; влияние болезни на
__________________________________________________________________