Приказ от 04.06.2003 N 620 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации" стр. 16

(подпись, инициалы, фамилия)
Почтовый адрес комиссии (телефон, факс) __________________________
__________________________________________________________________
Заключение штатной ВВК:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Приложение 11 Протокол заседания военно-врачебной комиссии

Приложение 11
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах
Российской Федерации
ПРОТОКОЛ N ___
ЗАСЕДАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ____________________
(указать наименование комиссии)
"__" ________ 20__ г.
1. Рассмотрено письмо, заявление (указать номер, дату
документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные
документы с указанием их даты, номера и т.п.): ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Установлено:
фамилия _____________ имя _____________ отчество _________________
год рождения ________ специальное звание _________________________
поступил на службу в таможенные органы по контракту "__"__________
20__ г.
4. Данные о прохождении военной службы (службы в таможенных
органах), о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения
воинских частей в состав действующей армии), пребывании в странах,
где велись боевые действия, участии в ликвидации аварии на
Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом
(указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (службы в
таможенных органах) и др. ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Находился на лечении в медицинском (военно-медицинском)
учреждении _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать наименование (номер) учреждения и срок
пребывания на лечении)